مرور نظام مند تاثیر تمرین درمانی بر دیازتازیس رکتی در زنان
The effect of exercise therapy on diastasis recti in women: a systematic review
مجریان: فریبا قادری , حکیمه آدی گوزلی
خلاصه روش اجرا: پس از تعیین کلید واژه های جست و جو به صورت کلید واژه های مش و آزاد، پایگاه های اطلاعاتی شامل Cochrane، Scopus، Pro Quest، PubMed، EM base، Web of science و Google scholar جست و جو خواهند شد. مقالات بدست آمده از نتایج جست و جو طی سه مرحله از نظر عنوان، چکیده و متن کامل بررسی و غربالگری خواهند شد و مقالات نهایی که دارای معیارهای ورود به مطالعه می باشند وارد جامعه ی آماری خواهند شد. مقالات مرتبط با هدف، توسط دو ارزیاب و با استفاده از چک لیست ارزیابی کیفیت، از نظر هر نوع خطر سوگیری (انتخاب، عملکرد، گزارش، Attrition و...) و نیز محتوا نقد می شوند و مقالات با کیفیت پایین از روند مطالعه خارج می شوند. همچنین در صورت اختلاف بین ارزیاب ها در هر مرحله از انتخاب و ارزیابی، از نفر سوم بهره گرفته خواهد شد. سپس داده های مطالعات انتخاب شده، با استفاده از Extraction table استخراج خواهد شد و نهایتا نتایج به کمک نرم افزار تحلیل آماری CMA آنالیز خواهد شد. میزان ناهمگونی مطالعات و پراکندگی آن ها مشخص شده و نمودار های Forest plot و Funnel plot رسم خواهد شد. همچنین شواهد با استفاده از سیستم GRADE و توسط دو ارزیاب مستقل درجه بندی شده و کیفیت مطالعات همراه با نتایج در جدول SoF گزارش خواهد شد.
اطلاعات کلی طرح 
| مرحله جاری طرح | خاتمه قرارداد و اجرا |
| کد طرح | 66996 |
| عنوان فارسی طرح | مرور نظام مند تاثیر تمرین درمانی بر دیازتازیس رکتی در زنان |
| عنوان لاتین طرح | The effect of exercise therapy on diastasis recti in women: a systematic review |
| نوع طرح | طرح - پایان نامه |
| اولویت طرح | ناهنجاریهای ماسکلواسکلتال با تاکید بر کمردرد و دیسکهای گردنی |
| نوع مطالعه | مطالعات مرور سیستماتیک |
| تحقیق در نظام سلامت | بلی |
| آیا طرح پایاننامه دانشجویی است؟ | بله |
| مقطع پایان نامه | کارشناسی ارشد |
| مدت اجرا - ماه | 18 |
| نوآوری و ضرورت انجام تحقیق | دیازتازیس رکتی جدا شدگی دو بالک عضله راست شکمی در خط وسط در سطح خط سفید (که شبکه ای از فایبرهای کلاژن بوده، از زایفوئید تا سمفیز پوبیس کشیده شده است و محل اتصال فاشیای عضلات راست شکمی، مایل و عرضی شکمی در شکاف مرکزی است) می باشد و باعث به هم خوردن یکپارچگی عضلات شکم می شود (1). دیازتازیس رکتی باعث ایجاد کشش در خط سفید می شود (2). جدا شدگی دو بالک عضله ی راست شکمی علل مختلفی دارد. این مشکل در خانم های باردار به دنبال اثر هورمون ها روی بافت همبند و تغییرات بیومکانیک بارداری به وفور دیده می شود و به هنگام زایمان به دنبال انقباضات مکرر عضلات بیشتر می شود (2). اما فقط منحصر به این قشر نیست و ممکن است در خانم هایی که سال ها از تولد فرزندشان گذشته است و حتی در آقایان نیز دیده شود (1). در واقع در طول بارداری افزایش میزان هورمون های ریلکسین ، استروژن و پروژسترون باعث شل شدن بافت همبند می شود (3). همچنین فشار مکانیکی که توسط جنین در حال رشد به دیواره شکم وارد می گردد، افزایش وزن و جابجایی ارگان های شکمی، باعث تغییر در ترتیب مکانیکی عضلات و فاشیا می شود، خط عملکرد بهینه ی آن ها را تغییر می دهد و باعث کاهش توانایی آن ها می گردد (2). غیر از بارداری، آنوریسم آئورت شکمی ، یائسگی، مشکلات اوروژنیک ، سن بالا، لیپو دیستروفی و بزرگ شدگی رحم در خانم ها نیز می توانند باعث ایجاد دیازتازیس رکتی شوند (2, 4). مواردی نظیر سن بالای مادر، زایمان های مکرر، افزایش وزن، وزن بالای نوزاد، بارداری های چندقلو، بلند کردن اجسام سنگین، قد، برش سزارین، قومیت و نژاد ممکن است ریسک فاکتور هایی برای جداشدگی بالک های عضله ی راست شکمی باشند (5). در مطالعات مختلف شیوع متفاوتی برای دیازتازیس رکتی گزارش شده است که علت این تفاوت می تواند اختلاف در سطح اندازه گیری، میزان فعالیت عضلات در حین اندازه گیری، ابزار اندازه گیری و جمعیت مورد مطالعه باشد. در یک مطالعه در سال 2015 توسط Mota و همکارانش با ارزیابی دیازتازیس رکتی به روش اولتراسونوگرافی شیوع آن در هفته 35 بارداری 100% گزارش شد (6). Keshwani و همکارانش نیز در سال 2015 اشاره کردند که حداقل دو سوم خانم های باردار مبتلا به این مشکل هستند (7). همچنین در مطالعه ی Benjamin و همکاران در سال 2019 که یک مطالعه ی مرور نظام مند بود شیوع دیازتازیس رکتی در سه ماهه ی آخر بارداری 100%-66% و 12 ماه بعد از زایمان بالای 36% گزارش شد (2). بنابراین یک سال بعد از زایمان نیز 4-3 خانم از هر 10 خانم مبتلا به دیازتازیس رکتی می باشند و به نظر می رسد که شیوع بالایی دارد. دیازتازیس رکتی در حین بارداری و بعد از آن عوارض متنوعی برجای می گذارد. این عوارض کیفیت زندگی فرد را تحت تاثیر قرار می دهند (8). یکی از عوارض دیازتازیس رکتی در حین بارداری کاهش حفاظت از جنین می باشد، زیرا در دیازتازیس رکتی شدید در ناحیه ی میدلاین فقط پوست، فاشیا، چربی زیر پوست و پریتونئوم باقی می ماند و عدم حمایت عضلانی در این ناحیه حفاظت از جنین را کاهش می دهد (1). بعد از زایمان مهمترین عارضه، تاثیر دیازتازیس رکتی روی زیبایی و ظاهر ناخوشایند آن می باشد (9). همچنین این مشکل قدرت و استقامت عضلات شکم را نیز تحت تاثیر قرار می دهد. در مطالعه ای که در سال 2011 روی بررسی ارتباط دیازتازیس رکتی با قدرت و استقامت عضلات شکم در خانم ها پس از بارداری انجام گرفت مشخص گردید که قدرت و استقامت فلکشن و روتیشن تنه با ارزیابی به روش تست عضلانی دستی در خانم هایی که زایمان داشته اند در مقایسه با خانم هایی که سابقه زایمان نداشته اند به طور معنی داری کمتر است (10). بنابراین دیازتازیس رکتی باعث کاهش توانایی عضلات شکم شده و از طرفی باعث شل شدن فاشیا و لیگامان ها می شود. پس با تاثیری که بر فاشیای توراکولومبار و عضلات می گذارد، ثبات پلویس و مهره های کمری را تحت تاثیر قرار داده و به همین علت احتمال دارد مشکلات عضلانی اسکلتی مانند کمردرد و درد لومبوپلویک ایجاد شود (11). ممکن است محدودیت های عملکردی مثل ناتوانی در حرکت از حالت خوابیده سوپاین به نشسته به علت عدم راستای مکانیکی و عملکردی عضله راست شکمی ایجاد شود (1). احتمال ایجاد فتق احشاء شکمی (1)، بی اختیاری ادرار و مدفوع (12)، پرولاپس ارگان ها در کف لگن (13) و حتی مشکلات تنفسی (14) نیز می تواند از عوارض دیازتازیس رکتی باشد. احتمالا بی اختیاری ادرار و مدفوع و پرولاپس ارگان ها در کف لگن به علت به هم خوردن سینرژی بین عضلات کف لگن با عضلات شکمی می باشد. علت عوارض تنفسی نیز به نظر می رسد به هم خوردن سینرژی بین دیافراگم و عضلات شکمی باشد. در یک کارآزمایی بالینی تصادفی برای بررسی سطح سلامت جسمانی و روانی افراد مبتلا به دیازتازیس رکتی از پرسشنامه SF-36 score استفاده شد، که مشخص گردید نمره این پرسشنامه هم از لحاظ جسمی و هم از لحاظ روانی در افراد مبتلا به دیازتازیس رکتی نسبت به همسالان سالم آن ها پایین تر بود (8). روش های مختلفی برای ارزیابی دیازتازیس رکتی به کار می رود. روش هایی نظیر عرض انگشت ، کالیپر ، خط کش یا تیپ ، اولتراسونوگرافی ، سی تی اسکن ، و ام آرآی از روش های مورد استفاده در اندازه گیری فاصله ی بین عضلات راست شکمی دو سمت می باشند. معمولا فاصله ی بیشتر از دو عرض انگشت بین لبه ی داخلی عضله راست شکمی یک سمت تا لبه ی داخلی عضله راست شکمی سمت مقابل در سطح ناف به عنوان وجود دیازتازیس رکتی در نظر گرفته می شود (15). در صورتی که این فاصله کمتر از دو عرض انگشت باشد فرد سالم است، فاصله ی 2 تا 3 انگشت به عنوان دیازتازیس رکتی خفیف، فاصله 3 تا 4 انگشت دیازتازیس رکتی متوسط و بالای 4 انگشت دیازتازیس رکتی شدید در نظر گرفته می شود (15). به طور کلی معمولا فاصله ی بیش از 2.2 تا 2.3 سانتی متر در سطح ناف نشان دهنده ی وجود دیازتازیس رکتی می باشد (2). روش های درمانی مختلفی نظیر ورزش، کاهش وزن، جراحی و فیزیوتراپی برای کاهش دیازتازیس رکتی وجود دارد. به طور معمول در افراد مبتلا به دیازتازیس رکتی، جراحی ابدومینوپلاستی انجام می شود، اما این روش عوارض و مشکلاتی دارد و همچنین از آن جایی که جزو جراحی های زیبایی به شمار می رود بنابراین بیمه ها هزینه ی این جراحی را تقبل نمی کنند (16). در روش فیزیوتراپی در این بیماران از مداخلاتی مانند تمرین درمانی، تحریکات الکتریکی، استفاده از تیپ و بریس شکمی استفاده می شود. انواع تمرین درمانی نظیرتمرینات ثبات مرکزی ، تمرینات شکمی، تمرین درمانی کف لگن ، ورزش های اندام فوقانی و تحتانی در این افراد قابلیت استفاده را دارند. مطالعه ای که در سال 2005 روی بررسی ریسک فاکتور های دیازتازیس رکتی انجام شد نشان داد که خانم های سالم یا خانم های مبتلا به دیازتازیس رکتی خفیف در مقایسه با خانم های مبتلا به دیازتازیس رکتی شدید اغلب قبل از بارداری سه بار در هفته یا بیشتر برنامه تمرینی منظم داشته اند و همچنین در طول بارداری برنامه ی راه رفتن منظم داشتند (5). بنابراین احتمالا تمرین درمانی در پیشگیری از دیازتازیس رکتی نقش مهمی داشته باشد. درمطالعه ی کارآزمایی بالینی تصادفی که در سال2011 انجام شد، ارتباط معنی دار منفی بین قدرت فلکسور های شکمی و وجود دیازتازیس رکتی در خانم ها پس از زایمان مشاهده شد (10). همچنین در مطالعه ی کوهورت در سال 2015 قدرت فلکسور های شکم روی 57 فرد که 55 نفر از آن ها خانم هایی در دوره ی بعد از زایمان بودند بررسی شد و همین ارتباط معنی دار بین قدرت این عضلات و وجود دیازتازیس رکتی تایید شد (17). عضلات مایل داخلی و مایل خارجی غلاف قدامی رکتوس را تشکیل می دهند، غلاف خلفی رکتوس نیز توسط عضلات مایل داخلی و عرضی شکمی تشکیل می شود (18). هر دو غلاف قدامی و خلفی عضله ی راست شکمی را احاطه می کنند، سپس تقاطع کرده و در خط وسط به هم متصل می گردند تا لیناآلبا و دیواره ی قدامی شکم را ایجاد کنند (18). بنابراین تمرینات درمانی که عضلات عرضی شکم، مایل داخلی و مایل خارجی را هدف قرار می دهند باعث تقویت یکپارچگی لیناآلبا و تقویت دیواره ی شکم می گردند (18). همچنین به هنگام انجام تمریناتی مانند abdominal crunch و curl up عضلات راست شکمی هر دو سمت از حالت قوس مانند به حالت صاف و مستقیم در می آیند (19)، که این تغییرات در بیومکانیک عضلات احتمال دارد روی عرض دیازتازیس رکتی اثراتی داشته باشد. با توجه به این ارتباطات به نظر می رسد که قدرت عضلات، نقش مهمی در بروز یا شدت بروز دیازتازیس رکتی و ناراحتی و محدودیت بیمار داشته باشد. بنابراین ضروری به نظر می رسد که تاثیر تمرین درمانی عضلات روی میزان دیازتازیس رکتی و محدودیت و درد بیمار مشخص شود. مطالعات مختلفی در این زمینه وجود دارد، از جمله مطالعه ی مرور نظام مندی که در سال 2014در مورد تاثیر تمرین درمانی بر دیازتازیس رکتی قبل و بعد از زایمان انجام شده است (20). تعداد 8 مقاله در این مرور نظام مند بررسی شده اند. از 8مطالعه ی موجود در این مطالعه ی مروری تنها یک مورد کارآزمایی بالینی تصادفی بوده است،4 مطالعه ی موردی ، 2 مورد مطالعه ی مشاهده ای گذشته نگر و 1 مقاله نیمه تجربی بود. در 4 مورد از مطالعات موجود در این مرور نظام مند تمرین درمانی قبل از زایمان و در 4 مطالعه ی بعدی تمرین درمانی بعد از زایمان اعمال شده بود. ابزار اندازه گیری عرض دیازتازیس رکتی در بین مطالعات موجود در این مرور نظام مند متفاوت بود. روش اندازه گیری در 3 مطالعه کالیپر، 2 مطالعه با تیپ، 2 مطالعه روش اندازه گیری را مشخص نکرده بودند و در یک مطالعه نیز خروجی، کیفیت زندگی فرد بود و از ابزار اندازه گیری دیازتازیس رکتی استفاده نشد. مداخلات اعمال شده در هر کدام از مقالات به طور کلی یک یا چند مورد از این موارد بود: تمرینات تقویتی عضلات شکمی، تمرینات ثبات مرکزی، تمرین درمانی کف لگن، ایروبیک، استفاده از کرست، راه رفتن و بازآموزی نوروماسکولار . بررسی نتایج مرور نظام مند 2014 نشان داد که ورزش قبل از زایمان تا 35% دیازتازیس رکتی را کاهش می دهد و ورزش بعد از زایمان ممکن است دیازتازیس رکتی را کاهش دهد یا ندهد. بنابر این مطالعه ی مروری، تمرین درمانی ممکن است در کاهش دیازتازیس رکتی موثر باشد یا تاثیر گذار نباشد. البته علت این نتیجه گیری تناقض در نتایج نبود، زیرا همه ی مطالعات اثر مثبتی را نشان دادند، بلکه علت آن کیفیت پایین مطالعات بود. همچنین در سال 2017 مرور نظام مندی با عنوان دیدگاه جراحان عمومی در مورد دیازتازس رکتی (مرور نظام مندی از روش های درمان این بیماران) انجام گرفت (21). تعداد 20 مقاله وارد این مرور نظام مند شدند، که 14 مقاله در ارتباط با روش جراحی و 6 مقاله مرتبط با فیزیوتراپی بودند. تعداد کلی شرکت کنندگان این مطالعات 1691 نفر بودند، که در 1591 نفر روش جراحی و در 100 نفر روش فیزیوتراپی انجام شده و بررسی گردید. از 6 مطالعه ای که اثر فیزیوتراپی را بررسی کردند، دو مقاله کار آزمایی بالینی تصادفی، دو مقاله کار آزمایی کنترل نشده ی آینده نگر و دو مورد نیز گزارش موردی بودند. مداخلات اعمال شده در مطالعات شامل تمرینات تقویتی عمومی برای شکم و تنه و لگن، خم کردن زانو در حالت دمر ، بالا آوردن سر در حالت طاق باز در ترکیب با تیلت پلویس بودند. نتایج این مرور نظام مند نشان داد که بین روش های مختلف جراحی در میزان عوارض و نیز نرخ بازگشت تفاوتی وجود ندارد. از طرفی نتایج این مطالعه نشان داد که فیزیوتراپی در حالتی که عضلات شل و در حالت استراحت هستند، اثری بر عرض دیازتازیس رکتی ندارد، و فیزیوتراپی در حین انقباض عضلانی باعث کاهش محدود در عرض دیازتازیس رکتی می گردد. البته هدف مرور نظام مند انجام شده در سال 2017 بررسی دیدگاه جراحان عمومی در مورد دیازتازیس رکتی می باشد و بنابراین در این مطالعه تمام مقالات مرتبط با تمرین درمانی این افراد وارد نشده است. حال با توجه به این مسئله و نیز نتایج متفاوت حاصل از یافته های این مطالعه با مرور نظام مندی که در سال 2014 انجام گرفته است، عدم نتیجه گیری واحد و وجود تنها یک مقاله ی کارآزمایی بالینی تصادفی در مرور نظام مند 2014، اینکه بیشتر مطالعات در مقاله مروری 2014 به صورت مطالعه ی موردی بودند، و توجه به این مسئله که زمان زیادی از آن سپری شده است و طی سال های بعد از آن مقالات بیشتری در این زمینه به چاپ رسیده است، ضروری به نظر می رسد که نتایج مطالعات جدیدتر نیز در این زمینه گردآوری و بررسی گردد تا به یک نتیجه گیری واحد از میزان تاثیر تمرین درمانی خصوصا تمرینات شکمی بر دیازتازیس رکتی برسیم. بنابراین در مطالعه ی جدید که یک مرور نظام مند خواهد بود سعی بر این خواهد شد که نتایج مقالات جدید تر نیز در این زمینه بررسی گردد و میزان اثربخشی تمرین درمانی در درد، دیسفانکشن های کف لگن، کیفیت زندگی و... زنان مبتلا به دیازتازیس رکتی مشخص گردد. بنابراین با توجه به شیوع بالای دیازتازیس رکتی و اثرات سوء آن بر کیفیت زندگی فرد، همچنین ارتباط قدرت عضلات، خصوصا عضلات شکم با آن و با توجه به فانکشن و نقش این عضلات، این مرور نظام مند با هدف بررسی تاثیر تمرین درمانی بر دیازتازیس رکتی در زنان طراحی خواهد شد. |
| اهداف اختصاصی | تعیین تاثیر تمرین درمانی بر عرض دیاتازیس رکتی در زنان -تعیین تاثیر تمرین درمانی بر اختلالات کف لگن در زنان مبتلا به دیازتازیس رکتی -تعیین تاثیر تمرین درمانی بر درد زنان مبتلا به دیازتازیس رکتی -تعیین تاثیر تمرین درمانی بر کیفیت زندگی زنان مبتلا به دیازتازیس رکتی -تعیین تاثیر تمرینات شکمی بر قدرت، استقامت و توان عضلات شکم در زنان مبتلا به دیازتازیس رکتی |
| چکیده انگلیسی طرح | Databases including Cochrane, Scopus, Pro Quest, PubMed, Em base, Web of Science and Google Scholar will be searched after defining search keywords as mesh and free keywords. The articles obtained from the search results will be reviewed and screened in three stages in terms of title, abstract and full text, and the final articles that have inclusion criteria will be included in this review study. Objective-related articles are reviewed by two independent assessors using a quality assessment checklist for any risk of bias as well as content, and low-quality articles will be excluded from the study process. Also, if there was disagreement between the assessors in each stage of selection and evaluation, the results are referred to the third assessor. Then, the data of the selected studies will be extracted using the Extraction table and finally the results will be analyzed using CMA statistical analysis software. The heterogeneity of the studies will be determined and Forest plot and Funnel plot diagrams will be drawn. Evidence will also be graded using the GRADE system by two independent assessors and the quality of the studies will be reported along with the results in the SoF table. |
| کلمات کلیدی | دیازتازیس رکتی: جدا شدن و فاصله گرفتن دو بالک عضله ی راست شکمی از هم و در نتیجه، کشش خط سفید. خط سفید یا لیناآلبا: شبکه ای از بافت همبند و از جنس فیبرهای کلاژن می باشد ومحل اتصال فاشیای عضلات شکمی در شکاف مرکزی شکم است. آنوریسم آئورت شکمی: بزرگ شدن یا بیرون زدگی دیواره ی سرخرگ آئورت در اثر ضعف دیواره سرخرگ. لیپودیستروفی: اختلالی که در آن بدن قادر به تولید یا حفظ بافت چربی نسیت. پریتونئوم: غشاء نازکی که دیواره ی حفره ی شکم را می پوشاند و از بخش های مهم حفاظت می کند. فاشیای توراکولومبار: فاشیایی در ناحیه ی کمری می باشد که ماهیپه های راست کننده ی ستون مهره ها را احاطه می کند و تکیه گاهی برای تعدادی از عضلات پشتی و شکمی است. پرسشنامه ی SF-36 Score: پرسشنامه ای 36 سوالی برای بررسی کیفیت زندگی می باشد. تمرینات ثبات مرکزی: گروهی از تمرینات می باشند که ثبات ستون فقرات را تحت تاثیر قرار می دهند. |
| ذینفعان نتایج طرح | زنان به دنبال بارداری/فیزیوتراپیست ها/ |
اطلاعات مجری و همکاران
| نام و نامخانوادگی | سمت در طرح |
|---|---|
| فریبا قادری | استاد راهنما دوم (آموزشی ) |
| تبسم قنواتی | همکار اصلی |
| حکیمه آدی گوزلی | استاد راهنمای اول (آموزشی ) |
| مرتضی قوجازاده | مشاور |
| الهام سلیمان زاده | دانشجوی مالک پایان نامه |
| ندا گیلانی | مشاور |
اطلاعات تفضیلی
| حوزه خبر | خبر |
|---|---|
| رسانه ها و مردم | عنوان خبر متن خبر |
| متخصصان و پژوهشگران | عنوان خبر فیزیوتراپی از جمله تمرین درمانی به همراه تیپ، کرست وتحریک الکتریکی می تواندباعث کاهش عرض جداشدگی عضله مستقیم شکمی وعوارض آن درزنان پس از زایمان شود.متن خبر جداشدگی عضله مستقیم شکمی (دیازتازیس رکتی) شیوع بالایی داشته و عوارض متنوعی مانند درد کمر و لگن، اختلالات کف لگن، محدودیت های عملکردی و کاهش کیفیت زنذگی دارد. جراحی در این بیماران تهاجمی بوده، ممکن است عوارضی داشته باشد و هزینه بالایی نیز دارد. به نظر می رسد که مداخلات فیزیوتراپی در کاهش عرض دیازتازیس رکتی و عوارض آن از قبیل درد ناحیه کمر، لگن، میزان ناتوانی و بهبود عملکرد عضلات شکم و کیفیت زندگی فرد موثر می باشد.تمرینات شکم، کف لگن و ثبات مرکزی باعث بهبود بیماران مبتلا به دیازتازیس رکتی و عوارض ثانویه در این بیماران می شود. در صورتی که تمرینات با مداخلات غیر تهاجمی دیگر مانند تیپ، کرست و کمربند و یا تحریک الکتریکی همراه شود نتایج بهتری به دنبال دارد.در مطالعات مختلف ارزیابی دیازتازیس رکتی به وسیله روش های متنوع و نیز در سطوح متنوعی انجام شده است. به نظر می رسد که ارزیابی در سطوح مختلف و به وسیله ابزارهای مختلف نتایج متفاوتی نشان می دهد. با توجه به دقیق تر بودن اندازه گیری به وسیله سونوگرافی و در سطح بالای ناف، استفاده از این سطح و ابزار پیشنهاد می گردد. |
| سیاستگذاران درمانی | عنوان خبر متن خبر |
| سیاستگذاران پژوهشی | عنوان خبر متن خبر |
| لینک (URL) مقاله انگلیسی مرتبط منتشر شده 1 |
