بررسی اثر مصرف توام مکمل ملاتونین و منیزیم بر پارامترهای متابولیک، هورمونی، التهابی و بیومارکرهای استرس اکسیداتیو در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک

مجریان: محمد علی زاده

خلاصه روش اجرا: این مطالعه یک کارآزمایی بالینی تصادفی دوسو کور است، که با هدف تعیین تأثیر مصرف توأم مکمل ملاتونین و منیزیم بر پارامترهای متابولیک، هورمونی، التهابی و بیومارکرهای استرس اکسیداتیو انجام خواهد گرفت. پس از تصویب طرح و کسب مجوز از دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز، انتخاب بیماران مورد مطالعه آغاز خواهد گردید. جامعه آماری مورد مطالعه زنان مبتلا به PCOS هستند که از بین بیماران مراجعه کننده به درمانگاه زنان بیمارستان الزهرای تبریز بر اساس معیار های ورود به مطالعه انتخاب خواهند شد. سپس موضوع مورد مطالعه، اهداف، جزئیات و اهمیت پژوهش حاضر برای هر یک از بیماران به تفصیل بیان خواهد شد و برای افرادی که تمایل به همکاری داشته باشند، فرم شناسایی افراد واجد شرایط تکمیل می‌گردد و سپس فرم رضایت نامه در اختیار افراد واجد شرایط قرار خواهد گرفت و افرادی که فرم رضایت نامه را پس از مطالعه تکمیل و امضاء نمودند، وارد مطالعه خواهند شد. معیارهای ورود به طرح: تشخیص بالینی PCOS بر اساس معیار تشخیصی روتردام (4) به این ترتیب که 2 مورد از معیارهای زیر را دارا باشد: 1) تخمک گذاری کم یا عدم تخمک گذاری-که به صورت تأخیر قاعدگی بیش از 35 روز یا کمتر از 8 بار خونریزی خود به خودی در سال تعریف شده، 2) علائم بالینی(هیرسوتیسم با استفاده از نمره فریمن- گالوی بیشتر مساوی 8، آکنه، ریزش مو با الگوی مردانه ) یا بیوشیمیایی هایپرآندروژنیسم(افزایش تستوسترون و یا دهیدرواپی آندروستون دیون) و3) تخمدان های پلی کیستیک (بیشتر مساوی 12 فولیکول در هر تخمدان با قطر 9- 2 میلی متر و یا افزایش حجم تخمدان بیش از 10 میلی لیتر مکعب) محدوده سنی 18 تا 40 سال نمایه ی توده ی بدنی کمتر یا مساوی 35 تمایل به همکاری معیارهای خروج از طرح: بارداری شیردهی اختلالات خواب کار کردن در شیفت های شب هر نوع بیماری که بر پارامترهای هورمونی تاثیر بگذارد از قبیل سندرم کوشینگ، هیپوگلیسمی، دیابت تیپ I یا II، تومور آندروژنی یا هیپرپلازی مادرزادی آدرنال، هیپرپرولاکتینمی، هیپرپاراتیروئیدی، اختلالات تیروئیدی، پر فشاری خون، آنمی، آلرژی، آسم، بیماری قلبی ـ عروقی، کلیوی، کبدی یا ریوی و سرطان عدم مصرف داروهایی که منجر به عوارضی نظیر؛ اختلالات قاعدگی، هیرسوتیسم یا آکنه می شود و یا داروهایی که بر روی سطوح آندروژن پلاسما، پروفایل چربی، قند خون یا فاکتورهای التهابی اثر می گذارند در طی 3 ماه اخیر (مانند داروی ضد بارداری خوراکی(OCP)[1]، عوامل القاکننده تخمک گذاری، داروهای آنتی آندروژنی، داروهای افزاینده حساسیت انسولینی، داروهای کاهنده ی قندخون، داروهای پایین آورنده وزن، ضد افسردگی ها، ضد انعقادها، تیازید ها، کورتون، متفورمین، داروهای کاهنده چربی، ضد التهاب های غیر استروئیدی(NSAID)[2]، آسپرین و نظایر آنها) عدم پیروی از رژیم غذایی خاص عدم کاهش وزن بیش از 5 درصد وزن فعلی در طول 6 ماه گذشته مصرف مکمل ملاتونین، منیزیم و هر مکمل آنتی اکسیدان و/یا ضدالتهاب دیگر از 3 ماه قبل از شرکت در مطالعه مصرف سیگار و الکل مهاجرت خروج از مطالعه براساس تمایل شخصی شرکت کنندگان به همه ی شرکت کنندگان توصیه های تغذیه ای اصلاح شیوه ی زندگی مطابق برنامه ی TLC[1] شامل مصرف روزانه میوه و سبزی، انتخاب غلات کامل، مصرف ماهی حداقل 2 بار در هفته، محدودیت مصرف گوشت قرمز و محصولات آن و جایگزین کردن آن با گوشت سفید، انتخاب لبنیات کم چرب، مصرف روغن های سالم، محدودیت غذاهای غنی از اسیدهای چرب اشباع و منع مصرف چربی های ترانس، محدودیت مصرف سرخ کردنی ها، فست فود ها و گوشت های فرآوری شده، حذف نوشیدنی های حاوی شکر و خوراکی ها با شکر افزوده و انتخاب و تهیه غذاهای بدون نمک یا کم نمک به صورت شفاهی به مدت 20 دقیقه توسط کارشناس تغذیه آموزش داده خواهد شد. همچنین از شرکت کنندگان درخواست می شود که فعالیت بدنی معمول روزانه ی خود را در طول مطالعه داشته باشند. بیماران مورد مطالعه با استفاده از جدول اعداد تصادفی و به طور تصادفی در یکی از 4 گروه دریافت کننده مکمل ملاتونین، دریافت کننده مکمل منیزیم، دریافت کننده ترکیب توأم ملاتونین و منیزیم، و گروه دارونما تخصیص می‌یابند. طول مدت مداخله 8 هفته است. در این مدت افراد گروه اول: دو عدد قرص ملاتونین (نیچر مید، آمریکا) 3 میلی گرم، به همراه روزانه یک عدد دارونمای منیزیم و ساخت دانشکده داروسازی با ترکیبات (میکروکریستالین سلولز، نشاسته، لاکتوز، تالک و ژلاتین) دریافت خواهند نمود. در گروه دوم: روزانه یک عدد قرص منیزیم اکساید 250 میلی گرم ( داروسازی جالینوس، ایران) به همراه دو عدد دارونمای ملاتونین ساخت دانشکده داروسازی با ترکیبات (میکروکریستالین سلولز، نشاسته، لاکتوز، تالک و ژلاتین) دریافت می‌نمایند. در گروه سوم: بیماران دو عدد قرص ملاتونین 3 میلی گرم به همراه روزانه یک عدد قرص منیزیم اکساید 250 میلی گرم دریافت می‌نمایند. در گروه کنترل نیز بیماران شرکت کننده، 2 عدد دارونمای ملاتونین و 1 عدد دارونمای منیزیم، که هر کدام از دارونماها از نظر شکل ظاهری کاملا شبیه همان قرص‌های مربوطه در گروه مداخله می‌باشند، را با همان ترتیب زمانی دریافت خواهند نمود. نحوه و زمان مصرف هر یک از مکمل‌ها و دارونمای آن‌ها توسط نصب برچسب بر روی ظروف قرص ذکر می‌گردد. از افراد شرکت کننده خواسته می‌شود که در طی این مدت در برنامه غذایی یا فعالیت بدنی معمول خود تغییری ندهند، و از مصرف سایر مکمل‌های غذایی خودداری نمایند. پیش از شروع مطالعه در مورد چگونگی و زمان مصرف مکمل ها توضیحات لازم به افراد شرکت کننده داده خواهد شد. مکمل ملاتونین، منیزیم و دارونمای آن‌ها به تعداد مورد نیاز جهت مصرف 4 هفته، در ظروفی که از نظر ظاهری یکسان باشند، توزیع شده و توسط فردی غیر از پژوهشگر کدگذاری می‌گردد. هیچ یک از افراد شرکت کننده و شخص پژوهشگر از گروهی که افراد در آن قرار دارند، اطلاعی نخواهند داشت و کدگذاری توسط فردی غیر از پژوهشگر انجام می‌شود. از شرکت کنندگان خواسته می‌شود هر دو ظرف خود را در پایان هر 4 هفته تحویل بدهند، تا میزان پذیرش آن‌ها با توجه به نسبت قرص‌های مصرف شده به کل قرص‌ها محاسبه شود. در پایان هفته 4، هر دو ظرف قرص از هر فرد تحویل گرفته شده و دو ظرف حاوی قرص‌های لازم برای مصرف 4 هفته بعد، با همان کدهای قبلی، در اختیار افراد قرار خواهد گرفت. هر هفته با بیماران شرکت کننده تماس گرفته می‌شود تا از مصرف منظم مکمل‌ها و نیز از اجرای روند صحیح مطالعه اطمینان حاصل شود. قبل از شروع مطالعه اطلاعات بیمار با استفاده از پرسشنامه اطلاعات عمومی و آنتروپومتریک (پیوست شماره یک) ثبت ‌می‌شود. در ابتدا و انتهای مطالعه (پایان هفته هشتم) متغیرهای مورد نظر جمع‌آوری می‌گردند. پرسشنامه‌های یادآمد 24 ساعت خوراک و فعالیت بدنی (پیوست شماره 2 و 3) تکمیل خواهد شد. در ابتدا وزن، قد و دور کمر افراد اندازه‌گیری می‌شود. در شروع مطالعه پس از 12 ساعت ناشتایی، خون‌گیری انجام می شود و سطوح سرمی منیزیم، ملاتونین،FBS ، انسولین، TG، LDL، HDL، کلسترول توتال، تستوسترون تام، SHBG، TNF-α ، hs-CRP، لپتین، TAC و MDA اندازه‌گیری می‌شود. پس از پایان مداخله پس از 12 ساعت ناشتایی، این شاخص‌های خونی مجددا ارزیابی خواهند شد. گردآوری داده‌های زمینه‌ای و تن‌سنجی: در ابتدای مطالعه خصوصیات زمینه‌ای کلیه افراد شرکت کننده شامل سن، تاهل، تحصیلات، شغل، سابقه خانوادگی ابتلا به بیماری، سابقه مصرف سیگار و الکل، سابقه مصرف دارو، سابقه مصرف مکمل مولتی ویتامین مینرال، فعالیت بدنی و در مورد زنان وضعیت سیکل قاعدگی، از طریق مصاحبه حضوری از بیماران کسب شده و در پرسشنامه مربوطه ثبت می‌گردد. در ابتدا و پایان مطالعه، شاخص‌های وضعیت تغذیه‌ای ارزیابی می‌گردد و در پرسشنامه اطلاعات عمومی و آنتروپومتریک ثبت می شود. به این منظور داده‌های تن‌سنجی شامل قد، وزن و دور کمر اندازه‌گیری و نمایه توده بدنی نیز محاسبه می‌گردد. قد افراد با استفاده از متر نواری نصب شده روی دیوار، بدون کفش و با دقت 5/0 سانتی‌متر اندازه‌گیری خواهد شد. وزن با استفاده از ترازوی Seca با لباس سبک، بدون کفش و با دقت 100 گرم، اندازه‌گیری می‌شود. در تمام طول مطالعه تمام اندازه‌گیری‌ها توسط یک فرد انجام خواهد شد. همچنین در این مطالعه به منظور بررسی رژیم غذایی بیماران، در ابتدای مطالعه و پایان هفته هشتم از بیماران یادآمد خوراک 24 ساعته برای 3 روز (یک روز تعطیل و دو روز غیر تعطیل)، از طریق مصاحبه حضوری و یا تلفنی انجام خواهد گرفت. هم چنین دریافت غذایی منیزیم با استفاده از پرسش نامه یادآمد خوراک برای تعدیل اثرات دریافت بالای منیزیم براورد خواهد گردید. تجزیه و تحلیل پرسشنامه­های یادآمد خوراک 24 ساعته، با استفاده از نرم افزار تغذیه­ای Nutritionist IV (N4) صورت خواهد گرفت. میزان فعالیت بدنی افراد در شروع و پایان مطالعه توسط پرسشنامه بین المللی فعالیت بدنی (IPAQ[2]) فرم کوتاه و فارسی بررسی می‌شود. میزان فعالیت بدنی به صورت داده کمی و پیوسته با در نظر گرفتن ضرایب مربوطه محاسبه شده و به صورت Met-min/week ثبت می‌گردد. میزان ضرایب Met برای پیاده روی 3/3، برای فعالیت متوسط4 و برای فعالیت سنگین 8، در مدت زمان انجام فعالیت به دقیقه و تعداد روزهایی که در هفته فعالیت انجام شده، ضرب می‌شود و مجموع آن به عنوان میزان فعالیت بدنی در هفته تعیین می‌شود. شاخص آندروژن آزاد [3](FAI) با استفاده از فرمول زیر محاسبه خواهد شد: FAI:100×(total testosterone/SHBG) از پرسشنامه کیفیت خواب پتزبورگ[4] ( PSQI ) (پیوست شماره 4) برای بررسی مدت زمان و کیفیت خواب استفاده می شود. این پرسشنامه دارای 18 سوال خودگزارشی است و توسط خود فرد پر می شود. نمره کلی از 0 تا 21 است که نمره بالاتر از 5 نشانگر اختلال خواب است. میزان درجه ی هیرسوتیسم افراد شرکت کننده در مطالعه از بر اساس مقیاس فریمن- گالوی و با پرسشنامه مربوطه (پیوست شماره 5) در ابتدا و انتهای مطالعه بدین صورت که نمره کلی کمتر از 8 طبیعی، بین 8 تا 15 هیرسوتیسم خفیف و نمره بالاتر از 15 هیرسوتیسم شدید، تعیین خواهد شد. روش جمع‌آوری نمونه‌های خون و گردآوری داده‌های بیوشیمیایی: به منظور اندازه‌گیری و ارزیابی‌های بیوشیمیایی شامل تعیین سطوح سرمی منیزیم، ملاتونین،FBS ، انسولین، TG، LDL، HDL، کلسترول توتال، تستوسترون تام، SHBG، TNF-α، hs-CRP، لپتین، TAC و MDA بیماران شرکت کننده 2 بار خون‌گیری (شروع و پایان مداخله)، پس از 12 ساعت ناشتایی، توسط تکنیسین آزمایشگاه به عمل می‌آید و از هر دو گروه نمونه خون ناشتا به میزان 10 سی‌سی گرفته خواهد شد. نمونه های خون گرفته شده از بیماران در شروع مطالعه و پایان هفته دوازدهم به مدت 10 دقیقه با سرعت 2000-1500 دور در دقیقه سانتریفیوژ می شوند تا سرم آنها جدا شده و در فریزر 80- نگهداری شوند. سپس شاخص‌های بیوشیمیایی گفته شده با روش‌های خاص خود مورد اندازه‌گیری قرار خواهند گرفت. سطح سرمی منیزیم توسط کیت پارس آزمون (ساخت ایران) و به روش اسپکتروفتومتری اندازه گیری خواهد شد. سطوح سرمی FBS،TG، LDL، HDL، کلسترول توتال توسط کیت پارس آزمون (ساخت ایران) و به روش اسپکتروفتومتری اندازه گیری خواهد شد. سطح سرمی ملاتونین توسط کیت Crystal day Biotech Co (ساخت کشور چین) و به روش الایزا[5] اندازه گیری خواهد شد. سطح سرمی انسولین توسط کیت Monobind (ساخت کشور آمریکا) و به روش الایزا اندازه گیری خواهد شد. سطوح سرمی TNF-α توسط کیت Crystal day Biotech Co (ساخت کشور چین) و به روش الایزا اندازه گیری خواهند شد. سطح سرمی لپتین توسط کیت LDN (ساخت کشور آلمان) و به روش الایزا اندازه گیری خواهند شد. سطوح سرمی hs-CRP توسط کیت ZellBio (ساخت کشور آلمان) و به روش الایزا، TAC توسط کیت ZellBio (ساخت کشور آلمان) و به روش شیمیایی و MDA توسط کیت ZellBio (ساخت کشور آلمان) با روش تیوباربیتوریک اسید اندازه گیری خواهند شد. سطوح سرمی تستوسترون تام توسط کیت ZellBio (ساخت کشور آلمان) و SHBG توسط کیت Diametra (ساخت کشور ایتالیا) و به روش الایزا اندازه گیری خواهد گردد. برای اندازه گیری مقاومت به انسولین از ایندکس HOMA با فرمول زیر استفاده می شود (90). HOMA index = Fasting glucose (mmol/L) ×fasting insulin (mU/L)/22.5 [1] Theraputic lifestyle changes [2] The International Physical Activity Questionnaire [3] Free androgen index [4]The Pittsburgh Sleep Quality Index [5] The enzyme-linked immunosorbent assay