تاثیر بازتاب درمانی بر افزایش شیر در مادران نوزادان نارس بستری در بیمارستان

مجریان: سکینه محمد علیزاده چرندابی

خلاصه روش اجرا: نوزادان نارس به دلیل عدم تکامل برخی ازسیستم¬¬ها و ارگان¬های بدن از جمله دستگاه گوارشی، نیازمند منبع تغذیه¬ای با قابلیت هضم آسان هستند. شیرمادر حاوی مواد غذایی متناسب با سن شیرخوار، مواد ضد میکروبی، عوامل ایمنی ساز و فاکتورها¬ی تحریک کننده¬ی رشد و تمایز سلولی بوده و به دلایل متعدد از جمله قابل هضم، دردسترس و ارزان بودن، غذای ایده¬آل نوزادان نارس محسوب می¬شود. سازمان بهداشت جهانی مادران سراسر جهان را به شیردهی انحصاری برای 6 ماه اول زندگی و سپس تداوم شیردهی همراه غذای تکمیلی تا دو سالگی توصیه کرده است. با این حال در کل جهان 38% و در کشور ایران23% شیرخوران زیر سن 6 ماهگیبه طور انحصاری شیرمادرخوار هستند. شیردهی زودهنگام و ارتباط پوست به پوست مادر و نوزاد در ساعت اول پس از زایمان، تغذیه¬ی مکرر و انحصاری با شیرمادر منجر به افزایش قدرت مکیدن شیرخوارو به دنبال آن تقویت بیشتر روند تولید و ترشح شیر می¬شود. در مواردیکه نوزاد به دلایلی مثل نارس بودن، بیماری، ناهنجاری¬های صورت و دهان، متولد شدن به روش غیرطبیعی، تحت استرس و فشار بودن در طی زایمان، کوچک بودن نسبت به سن حاملگی و ...در ساعات اول زندگی از مادر جدا شده و امکان تغذیه از پستان مادر را نداشته باشد، ممکن است تاخیر در بروز شیردهی، وقفه و یا کاهش واضح در تولید شیر اتفاق بیفتد. از طرفی مسائل مادری مثل استرس در زمینه¬ی خستگی و بیماری¬، تغذیه¬ی ضعیف، مسائل روانی،جسمانی، مصرف دارو و استفاده-ی زودهنگام از پستانک برای شیرخوار و... مشکل کاهش حجم شیرمادر را تشدید می کند و لذا کمک به افزایش حجم شیر چنین مادرانی ضروری به نظر می¬رسد. از جمله پرکاربردترین روش های درمانی برای افزایش حجم شیرمادران در بالین می توان به روش های مکانیکی (وسیله¬ی کمک شیردهی) و دارویی (تجویز متوکلوپرامید و دومپریدون) اشاره کرد. در کنار مزایای روش های ذکر شده، معایبی از قبیل: نیاز به شیرکمکی، تمیز کردن و ضدعفونی کردن روزانه وسیله¬ی کمک شیردهی برای پیشگیری از آلودگی باکتریال و عوارض جانبی مثل: اضطراب، افسردگی، اسهال، خستگی، تحریک پذیری، خواب آلودگی، سردرد، سرگیجه برای داروی متوکلوپرامید و عوارضی مثل خشکی دهان، راش¬های پوستی، خارش، سردرد، کرامپ¬های شکمی، اسهال و خواب آلودگی برای داروی دومپریدون گزارش شده است. بعلاوه داروهای متوکلوپرامید و دومپریدون را نمی توان براییک دوره¬ی طولانی مدت به مادران تجویز کرد. بنابراین به نظر می رسد توصیه¬های غیر دارویی و مکانیکی بهتر است نسبت به این درمان¬ها در اولویت قرار بگیرند. یکی از روش های غیردارویی و مکانیکی که در چند دهه¬ی اخیر هم افزایش علاقه مندی نسبت به آن، به خصوص در حرفه¬ی مامایی دیده شده است، بازتاب درمانی از شاخه¬ی طب مکمل و جایگزین است. در این روش اعتقاد بر این است که پاها، دست ها و گوش ها نقشه هایی کوچک از کل ارگان های بدن هستند و با اعمال فشار در نقاط خاص مربوط به هر ارگان باعث ایجاد تعادل در سیستم های مختلف بدن شده و منجر به کاهش تنش و استرس و تن آرامی در فرد می شود. بنابراین اگر هم عدم تعادلی بین هورمون های دخیل در تولید شیر (پرولاکتین، اکسی توسین، کورتیزول، تحریک کننده¬ی تیروئید و پاراتیروئید هورمون) اتفاق بیفتد بازتاب درمانی کمک کننده خواهد بود. از طرفی دیگر شایع ترین علت عرضه¬ی ناکافی شیر مادر خستگی مادر در زمینه¬ی کمبود خواب پس از زایمان گزارش شده و در دانش بازتاب درمانی تحریک شبکه¬ی خورشیدی منجر به رفع استرس ، خستگی و بهبود کیفیت خواب می¬شود. این مطالعه یک کارآزمایی بالینی تصادفی می باشد که هم افراد مورد پژوهش و هم فرد ارزیابی کننده¬ی پیامدها از اینکه فرد در چه گروهی قرار دارد مطلع نخواهند بود. پس از تائید شورای پژوهشی گروه مامایی و دانشکده و کسب مجوز از کمیته¬ی اخلاق معاونت محترم تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی تبریز و ثبت مطالعه در سایتIRCT و دریافت معرفی نامه از معاونت محترم پژوهشی دانشکده¬ی پرستاری و مامایی، بر روی؟ نفر از مادران شیرده نوزادان نارس با سن داخل رحمی پیش از 34 هفته کامل و با سن خارج رحمی60-7 روزبستری در بخش نوزادان یا مراقبت¬های ویژه¬ی بیمارستان¬های کودکان، الزهراء و طالقانی شهرتبریز که بعد گذشت حداقل 7 روزاز زایمان ( و سن خارج رحمی 30-7 روز و 31-54 روز) دچار عرضه¬ی ناکافی شیر شده-اند،انجام خواهد گرفت. افراد مورد پژوهش به روش آسان مبتنی بر هدف انتخاب شده و اطلاعاتی در زمینه¬ی اهداف و روش مطالعه، مزایا و خطرات احتمالی شرکت در مطالعه به صورت حضوری به آن ها داده شده و شرکت در مطالعه به آن¬ها پیشنهادشده و سپس رضایت نامه¬ی آگاهانه اخذ می¬شود.در بدو ورود به مطالعه و قبل از تخصیص افراد در گروه¬های مطالعه روش شیردهیهمه¬ی مادران مورد مشاهده قرار گرفته و در صورت نادرست بودن، آموزش صحیح داده می¬شود. مادرانی که 2 ساعت بعد از آخرین شیردوشی در طول روزحجم شیر دوشیده شده از پستان هایشان توسط پمپ الکتریکی duble set (به مدت 15 دقیقه) کمتر از 30 سی سی باشد، وارد مطالعه خواهند شد. مادران پرسشنامه¬ی اطلاعات فردی و دموگرافیک وخودگزارشیDASS-21 را قبل از تخصیص در گروه ها پر می کنند. بعد از انجام کلیه¬ی بررسی¬های اولیه (درست قبل از شروع مداخله) افراد حائز شرایط با نسبت تخصیص 1:1به صورت تصادفی و از طریق بلوک¬بندی سهمیه¬ای (بر اساس بیمارستان¬های مورد پژوهش ) با بلوک¬های چهار و شش تایی به دو گروه مداخله (گروه دریافت کننده¬ی بازتاب درمانی ) و گروه کنترل (گروه دریافت کننده¬ی فشار بر نقاط غیر مرتبط با مداخله) تخصیص خواهند یافت. مخفی سازی تخصیص توسط فرد غیردرگیر در نمونه¬گیری انجام گرفته و نوع مداخله¬ی دریافتی بر روی کاغذ نوشته شده و در پاکت¬های مات دربسته¬ی پشت سرهم شماره¬گذاری شده قرار داده شده و بدین ترتیب گروه قرارگیری افراد مشخص خواهد شد. مداخله¬ی بازتاب درمانی توسط پژوهشگر و کمک پژوهشگر آموزش دیده در بیمارستان ها انجام خواهد گرفت. مداخله به مدت 7 روز، روزانه یکبارانجام خواهد گرفت. زمان انجام ماساژ روی هرپا 10 دقیقه و درمجموع 20 دقیقه خواهد بود. در گروه بازتاب درمانی 5 دقیقه از هر 10 دقیقه مربوط به ماساژ عمومی کف پا و 5 دقیقه¬ی بعدی مربوط به ماساژ و فشار نقاط مربوط به پستان (در میانه¬ی ناحیه dorsal پا و در محازات بین انگشت شست و انگشت چهارم)، هیپوفیز(میانه¬ی انگشت شست در ناحیه¬ی plantar پا) و شبکه¬ی خورشیدی (در ناحیه¬ی plantar واقع در خط وسط بین قسمت جلویی و میانی، در محازات شروع قوس کف پا) می باشد. ماساژبا سرعت آرام و ریتم منظم و باعمقی که در حد تحمل بیمار باشد انجام خواهد گرفت. حد تحمل بیمار هم با واکنش هایی همچون احساس درد، بروز تغییرات در چهره¬ی فرد، تغییر رنگ پوست و تعریق سنجیده خواهد شد و از شرکت کننده خواسته می-شود بعد اتمام کار جهت دفع مواد زاید از بدن ادرار کند و افزایش حجم ادرار را نشانه¬ی خوبی مبنی بر دفع سموم از بدن بداند. در گروه کنترل هم نقاط غیر مرتبط با پستان، هیپوفیز و شبکه¬ی خورشیدی مثل نقاط مربوط به شانه (ناحیه latral کف پا و نزدیک به انگشت کوچک)، چشم (کف انگشت دوم) و سیاتیک کمر (میانه¬ی پاشنه¬ی پا) که در عین حال نقاط بی ضرری هستند فشار داده می شوند.(فشار عمومی مشابه گروه مداخله خواهد بود). در طی هفت روز مداخله روزانه در زمانی که به مدت 2 ساعت سینه ها دوشیده نشده اند با پمپ الکتریکی سینه¬های مادر به مدت 15 دقیقه توسط پژوهشگر دوشیده و سپس میزان آن با سرنگ اندازه گیری شده و در چک¬لیست مربوطه ثبت می شود. حجم شیر روزانه¬ی دوشیده شده با شیردوش های دستی (medela) نیز توسط خود مادر روز قبل از شروع مداخله و طی هفت روز مداخله در چک لیست ثبت خواهد شد حجم شیر کمکی مصرفی شیرخوار طی 24 ساعت نیز از روی پرونده¬ی پزشکی شیرخوارروز قبل شروع مداخله و طی هفت روز مداخله تعیین و در چک¬لیست ثبت می¬شود. وزن شیرخوار1 ساعت بعد شیردهی با ترازوی کفه¬ای مخصوص وزن کودک با دقت 0.001 کیلوگرم، قبل از شروع مداخله و طی هفت روز مداخله گرفته خواهد شد. شاخص¬های فیزیولوژیکی شیرخوار (تعداد ضربان قلب در 1 دقیقه و در صد اشباع اکسیژن شریانی) توسط دستگاه پالس اکسیمتری دستی user manual 1 ساعت بعد از شیردهی در وضعیت طاقباز قبل مداخله و طی هفت روز مداخله تعیین و ثبت خواهد شد.همچنین چک¬لیست حوادث جانبی هر روز قبل از شروع مداخله توسط مادر تکمیل می شود. بعد از پایان 7 جلسه بازتاب درمانی در هر دو گروه پرسشنامه¬ی خودگزارشیDASS-21 و رضایت توسط افراد مورد پژوهش پر خواهند شد. هفت روز بعد از اتمام مداخله نیز رضایت مادران از وضعیت شیردهی طی تماس تلفنی توسط پژوهشگر سنجیده خواهد شد.برای آنالیز داده¬ها آزمون repeated measurement وANCOVA (در صورت داشتن توزیع نرمال) یا من ویتنی (توزیع غیر نرمال ) استفاده خواهد شد.سطح معنی داری این آزمون ها Pvalue < ./.5 در نظر گرفته می¬شود.