بررسی اثر مکمل یاری پروبیوتیک، پری بیوتیک و توامان آنها بر شاخص های استرس اکسیداتیو، التهابی، مثاومت انسولینی، پروفایل لیپیدی و عملکرد کبدی در بیماران مبتلا به NAFLD
The effect of probiotic, prebiotic and concomitant supplementation of probiotic, prebiotic on the oxidative stress, inflammatory and insulin resistance indices, lipid profile and liver function in NAFLD patients
مجریان: بهرام پورقاسم گرگری
خلاصه روش اجرا: بیماری کبد چرب غیر الکلی(NAFLD) یک بیماری متابولیکی بوده که با تجمع چربی در بافت کبد درغیاب مصرف الکل همراه بوده و شامل طیف وسیعی از ناهنجاری های هیستولوژیکی بوده که از استئوزیس ساده ( نقص در سنتز و اکسیداسیون اسید چرب ) تا استئوهپاتیت غیرالکلی یا NASH ( شامل التهاب فیبروزی و گاهی سیروز ) را شامل می گردد. بیش از 30% از مردم عادی و بیش از 75% از افراد با بیماری دیابت ملیتوس و چاقی از NAFLDرنج می برند. در حال حاضر جهت مدیریت NAFLD وNASH استراتژی های دارویی و جراحی مختلفی وجود دارد ولی هیچ درمان ثابت شده ای برای این بیماری تاکنون به دست نیامده است. در بیماران NAFLD میکروفلورای روده در شروع و پیشرفت آسیب کبدی مزمن از طریق جا به جایی اندوتوکسین ها از روده به جریان خون مزانتریک و فعال سازی سلول های کوپفر کبد در تولید IL-6و TNF-α نقش بسزایی دارد. ترکیب فلور روده هم چنین روی انرژی استخراجی از غذاهای جذب شده، ایمنی موکوسی، قابلیت نفوذ روده، التهاب سیستمیک تاثیر داشته و نقش مهمی در پیشرفت چاقی و بیماری های مرتبط با آن مثل دیابت، بیماری کبد چرب غیر الکلی، بیماری التهابی روده، و حتی کانسربازی می کند. با توجه به تاثیر ترکیب باکتری های روده در امر چاقی، التهاب سیستمیک و بیماری کبد چرب غیر الکلی و نیز با توجه به نقایص درمان های کنونی، پروبیوتیک ها و پری بیوتیک ها در درمان و بهبودی وضع چاقی و NAFLD به دلیل ایمن بودن و امکان استفاده طولانی مدت، استراتژی ایده آل می باشد. این مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی تصادفی دو سو کور بوده که بر روی88 زن و مرد با بیماری کبد چرب انجام می شود. بیماران از هر دو جنس زن و مرد در دامنه سنی 20-60 سال انتخاب می شوند. افرادی که شرایط ورود به مطالعه را دارند به طور تصادفی در 4 گروه 22نفری شامل 3 گروه مداخله و یک گروه شاهد قرار میگیرند. گروه اول: گروه مداخله دریافت کننده پروبیوتیک (بیفیدوباکتریوم لانگوم و لاکتوباسیلوس اسیدوفیلوس) و دارونمای پری بیوتیک (مالتو دکسترین)، گروه دوم: گروه مداخله دریافت کننده پری بیوتیک (اینولینHP) و دارونمای پروبیوتیک (شیرخشک بدون چربی و لاکتوز)، گروه سوم: گروه دریافت کننده توام پروبیوتیک و پری بیوتیک (بیفیدوباکتریوم لانگوم و لاکتوباسیلوس اسیدوفیلوس + اینولین HP) و گروه چهارم: گروه دریافت کننده دارونمای پری بیوتیک (مالتو دکسترین) و دارونمای پروبیوتیک (شیرخشک بدون چربی و لاکتوز) می باشند. شایان ذکر است که پروبیوتیک های ذکر شده بومی بوده و قبل از تولید در محیط invitro تحت اسکرینینگ قرار می گیرند و سوش های دارای CLAایزومراز و با خاصیت کاهندگی کلسترول انتخاب گردیده و کشت میگردد و به صورت کپسول های آماده در اختیار گروه های مورد نظر قرار میگیرد. افراد مطالعه در هر 4 گروه قبل و بعد از مداخله تحت بررسی سونوگرافی و آزمایشات شاخص های کبدی (AST ,ALT ,γGT ,ALB ,BIL ,ALP)، پروفایل لیپیدی (HDL , LDL ,TG ,TC)، آزمایشات التهابی(hs-CRP،TNF-α ، IL-6)، آزمایشات استرس اکسیداتیو (TAC,MDA) و آزمایشات مقاومت انسولینی (Insulin،FBS) قرار می گیرند. هم چنین تاثیر پروبیوتیک و پری بیوتیک و توامان آنها بر BMI و WHR بررسی و مقایسه مصرف 3 روزه در دو مرحله قبل از مداخله و حین مداخله در تمام نمونه ها انجام می شود. از آنجائی که کارآزمایی بالینی مدل انسانی در زمینه تاثیر پروبیوتیک و پری بیوتیک در NAFLD بسیار محدود بوده و با توجه به اینکه در هیچ یک از مطالعات کارآزمایی بالینی انجام گرفته تاثیر پروبیوتیک بومی اسکرینینگ شده و پری بیوتیک به تنهایی و توام بر روی عملکرد کبدی، شاخص های استرس اکسیدانی، ا لتهابی و مقاومت انسولینی در NAFLD بررسی نشده، لذادراین مطالعه سعی خواهیم کرد با یک استراتژی جدید گامی در جهت کاهش عوارض NAFLD برداریم.
اطلاعات کلی طرح 
| مرحله جاری طرح | خاتمه قرارداد و اجرا در دانشکده/مرکز |
| کد طرح | 61787 |
| عنوان فارسی طرح | بررسی اثر مکمل یاری پروبیوتیک، پری بیوتیک و توامان آنها بر شاخص های استرس اکسیداتیو، التهابی، مثاومت انسولینی، پروفایل لیپیدی و عملکرد کبدی در بیماران مبتلا به NAFLD |
| عنوان لاتین طرح | The effect of probiotic, prebiotic and concomitant supplementation of probiotic, prebiotic on the oxidative stress, inflammatory and insulin resistance indices, lipid profile and liver function in NAFLD patients |
| نوع طرح | طرح - پایان نامه |
| اولویت طرح | تغذیه درمانی پزشکی در بیماریهای مزمن و غیرواگیر |
| نوع مطالعه | کارآزمایی بالینی (Clinical Trial) |
| تحقیق در نظام سلامت | بلی |
| آیا طرح پایاننامه دانشجویی است؟ | بله |
| مقطع پایان نامه | دکتری تخصصی پژوهشی محور |
| مدت اجرا - ماه | 24 |
| نوآوری و ضرورت انجام تحقیق | از آنجائی که کارآزمایی بالینی مدل انسانی در زمینه تاثیر پروبیوتیک و پری بیوتیک در NAFLD بسیار محدود بوده و با توجه به اینکه در هیچ یک از مطالعات کارآزمایی بالینی انجام گرفته تاثیر پروبیوتیک بومی اسکرینینگ شده و پری بیوتیک به تنهایی و توام بر روی عملکرد کبدی، شاخص های استرس اکسیدانی، ا لتهابی و مقاومت انسولینی در NAFLD بررسی نشده، لذادراین مطالعه سعی خواهیم کرد با یک استراتژی جدید گامی در جهت کاهش عوارض NAFLD برداریم. |
| اهداف اختصاصی | تعیین و مقایسه اثر مکمل یاری پروبیوتیک (بیفیدیوباکتریوم لانگوم و لاکتوباسیلوس اسیدوفیلوس) ، پری بیوتیک ( اینولین( HP، توامان آنها و دارونما بر روی شاخص های استرس اکسیداتیو(MDA-(TAC در بیماران مبتلا به NAFLD -تعیین و مقایسه اثر مکمل یاری پروبیوتیک (بیفیدیوباکتریوم لانگوم و لاکتوباسیلوس اسیدوفیلوس) ، پری بیوتیک ( اینولین( HP، توامان آنها و دارونما بر روی شاخص های التهابی (hs CRP-TNFα-IL-6 ) در بیماران مبتلا به NAFLD -تعیین و مقایسه اثر مکمل یاری پروبیوتیک (بیفیدیوباکتریوم لانگوم و لاکتوباسیلوس اسیدوفیلوس) ، پری بیوتیک ( اینولین( HP، توامان آنها و دارونما بر روی شاخص های مقاومت انسولینی(Insulin-FBS)در بیماران مبتلا به NAFLD -تعیین و مقایسه اثر مکمل یاری پروبیوتیک (بیفیدیوباکتریوم لانگوم و لاکتوباسیلوس اسیدوفیلوس) ، پری بیوتیک ( اینولین( HP، توامان آنها و دارونما بر روی شاخص های پروفایل لیپیدی (HDL- LDL -TC -(TG در بیماران مبتلا به NAFLD -تعیین و مقایسه اثر مکمل یاری پروبیوتیک (بیفیدیوباکتریوم لانگوم و لاکتوباسیلوس اسیدوفیلوس) ، پری بیوتیک ( اینولین( HP، توامان آنها و دارونما بر روی شاخص های عملکرد کبدی ((ALP-AST-ALT-GGT-Alb-Bil در بیماران مبتلا به NAFLD -اهداف فرعی 1- تعیین اثر مکمل یاری پروبیوتیک و پری بیوتیک ، توامان آنها و دارونما بر BMI و WHR در بیماران مبتلا به NAFLD -2: تعیین و مقایسه دریافت مواد غذایی گروه های مورد مطالعه در شروع و پایان مداخله |
| چکیده انگلیسی طرح | بیماری کبد چرب غیر الکلی(NAFLD) یک بیماری متابولیکی بوده که با تجمع چربی در بافت کبد درغیاب مصرف الکل همراه بوده و شامل طیف وسیعی از ناهنجاری های هیستولوژیکی بوده که از استئوزیس ساده ( نقص در سنتز و اکسیداسیون اسید چرب ) تا استئوهپاتیت غیرالکلی یا NASH ( شامل التهاب فیبروزی و گاهی سیروز ) را شامل می گردد. بیش از 30% از مردم عادی و بیش از 75% از افراد با بیماری دیابت ملیتوس و چاقی از NAFLDرنج می برند. در حال حاضر جهت مدیریت NAFLD وNASH استراتژی های دارویی و جراحی مختلفی وجود دارد ولی هیچ درمان ثابت شده ای برای این بیماری تاکنون به دست نیامده است. در بیماران NAFLD میکروفلورای روده در شروع و پیشرفت آسیب کبدی مزمن از طریق جا به جایی اندوتوکسین ها از روده به جریان خون مزانتریک و فعال سازی سلول های کوپفر کبد در تولید IL-6و TNF-α نقش بسزایی دارد. ترکیب فلور روده هم چنین روی انرژی استخراجی از غذاهای جذب شده، ایمنی موکوسی، قابلیت نفوذ روده، التهاب سیستمیک تاثیر داشته و نقش مهمی در پیشرفت چاقی و بیماری های مرتبط با آن مثل دیابت، بیماری کبد چرب غیر الکلی، بیماری التهابی روده، و حتی کانسربازی می کند. با توجه به تاثیر ترکیب باکتری های روده در امر چاقی، التهاب سیستمیک و بیماری کبد چرب غیر الکلی و نیز با توجه به نقایص درمان های کنونی، پروبیوتیک ها و پری بیوتیک ها در درمان و بهبودی وضع چاقی و NAFLD به دلیل ایمن بودن و امکان استفاده طولانی مدت، استراتژی ایده آل می باشد. این مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی تصادفی دو سو کور بوده که بر روی88 زن و مرد با بیماری کبد چرب انجام می شود. بیماران از هر دو جنس زن و مرد در دامنه سنی 20-60 سال انتخاب می شوند. افرادی که شرایط ورود به مطالعه را دارند به طور تصادفی در 4 گروه 22نفری شامل 3 گروه مداخله و یک گروه شاهد قرار میگیرند. گروه اول: گروه مداخله دریافت کننده پروبیوتیک (بیفیدوباکتریوم لانگوم و لاکتوباسیلوس اسیدوفیلوس) و دارونمای پری بیوتیک (مالتو دکسترین)، گروه دوم: گروه مداخله دریافت کننده پری بیوتیک (اینولینHP) و دارونمای پروبیوتیک (شیرخشک بدون چربی و لاکتوز)، گروه سوم: گروه دریافت کننده توام پروبیوتیک و پری بیوتیک (بیفیدوباکتریوم لانگوم و لاکتوباسیلوس اسیدوفیلوس + اینولین HP) و گروه چهارم: گروه دریافت کننده دارونمای پری بیوتیک (مالتو دکسترین) و دارونمای پروبیوتیک (شیرخشک بدون چربی و لاکتوز) می باشند. شایان ذکر است که پروبیوتیک های ذکر شده بومی بوده و قبل از تولید در محیط invitro تحت اسکرینینگ قرار می گیرند و سوش های دارای CLAایزومراز و با خاصیت کاهندگی کلسترول انتخاب گردیده و کشت میگردد و به صورت کپسول های آماده در اختیار گروه های مورد نظر قرار میگیرد. افراد مطالعه در هر 4 گروه قبل و بعد از مداخله تحت بررسی سونوگرافی و آزمایشات شاخص های کبدی (AST ,ALT ,γGT ,ALB ,BIL ,ALP)، پروفایل لیپیدی (HDL , LDL ,TG ,TC)، آزمایشات التهابی(hs-CRP،TNF-α ، IL-6)، آزمایشات استرس اکسیداتیو (TAC,MDA) و آزمایشات مقاومت انسولینی (Insulin،FBS) قرار می گیرند. هم چنین تاثیر پروبیوتیک و پری بیوتیک و توامان آنها بر BMI و WHR بررسی و مقایسه مصرف 3 روزه در دو مرحله قبل از مداخله و حین مداخله در تمام نمونه ها انجام می شود. از آنجائی که کارآزمایی بالینی مدل انسانی در زمینه تاثیر پروبیوتیک و پری بیوتیک در NAFLD بسیار محدود بوده و با توجه به اینکه در هیچ یک از مطالعات کارآزمایی بالینی انجام گرفته تاثیر پروبیوتیک بومی اسکرینینگ شده و پری بیوتیک به تنهایی و توام بر روی عملکرد کبدی، شاخص های استرس اکسیدانی، ا لتهابی و مقاومت انسولینی در NAFLD بررسی نشده، لذادراین مطالعه سعی خواهیم کرد با یک استراتژی جدید گامی در جهت کاهش عوارض NAFLD برداریم. |
| کلمات کلیدی | NAFLD: بیماری کبد چرب غیر الکلی بوده با تجمع چربی در بافت کبد درغیاب مصرف الکل توصیف می گردد و طیف وسیعی از بیماری های بالینی مثل استئاتوز کبدی ساده تا استئوهپاتیت غیرالکلی را شامل می گردد. روش تشخیص این بیماری سونوگرافی کبد و مجاری صفراوی و آزمایش آنزیم های کبدی می باشد. پری بیوتیک: پری بیوتیک ها به عنوان غذا های غیر قابل هضم ولی قابل تخمیری هستند که رشد ترجیحی تعدادی از فلور های ارتقاء دهنده سلامتی انسان را که محدود شده اند، تحریک می کند. در مطالعه ما پری بیوتیک مورد استفاده اینولین HP (5/99%≤اینولین) شرکت SENSUS می باشد. پروبیوتیک: پروبیوتیک ها مکمل های غذایی متشکل از باکتری های زنده بوده که از طریق تغییر سیگنال دهی سیتوکین ها اثرات ضد التهابی داشته و سلول های اپیتلیال روده را از تعارض پاتوژن های مختلف محافظت می کند. در این مطالعه پروبیوتیک مورد استفاده ما بیفیدیوباکتریوم لانگوم و لاکتوباسیلوس اسیدوفیلوس می باشد. : NASH بیماری استئوهپاتیت غیر الکلی که ناهنجاری های هیستولوژیکی مثل التهاب، فیبروز وسیروز را شامل می گردد. پروفایل لیپیدی: در این مطالعه شامل کلسترول تام (TC)، لیپوپروتئین با دانسیته بالا (HDL)، لیپوپروتئین با دانسیته پائین (LDL) و تری گلیسیرید (TG) می باشد. شاخص آنتی اکسیدانی: در این مطالعه شامل ظرفیت توتال آنتی اکسیدانی (TAC) و مالون دی آلدئید (MDA) می باشد. TAC: فعالیت تام آنتی اکسیدانی بوده که در استرس اکسیداتیو سطح آن کاهش می یابد. MDA: محصول اکسیداسیون و پراکسیداسیون چربی ها بوده و سطح تولید آن نشانگر میزان پراکسیداسیون چربی ها می باشد. شاخص التهابی: پروتئین واکنشگر C با حساسیت بالا (hs-CRP )، فاکتور نکروز کننده تومور آلفا (TNF-α) و اینترلوکین6(IL-6) از شاخص های التهابی مورد بررسی در این مطالعه می باشد. TNF-αو IL-6: از سیتوکین های پیش التهابی بوده که در بیماران NAFLD در پاسخ به جا به جایی اندوتوکسین های روده توسط میکروفلورای روده به داخل جریان خون توسط سلول های کوپفر کبدی تولید شده ودر سوق دادن استئوز ساده به طرف استئو هپاتیت موثر می باشد. عملکرد کبدی: در این مطالعه شامل سونوگرافی کبد و مجاری صفراوی و نیز آزمایشات آسپارتات ترانس آمیلاز ( AST)، آلانین ترانس آمیلازALT) )، آلکالان فسفاتاز ((ALP، گاما گلوتامیل ترانسفراز ( (γGT، آلبومین (ALB) و بیلی روبین (BIL) می باشد. شاخص مقاومت انسولینی(HOMA-IR): پاسخ بیولوژیکی ضعیف به انسولین اگزوژن واندوژن بوده و نحوه محاسبه آن بدین صورت می باشد: 405/گلوکز ناشتا *انسولین ناشتا= HOMA-IR(HOMA-IR کمتر از 8/3 طبیعی و مساوی یا بالاتر از 8/3 به عنوان مقاومت انسولینی در نظر گرفته می شود). |
| ذینفعان نتایج طرح | بیماران سیستم بهداشتی درمانی |
اطلاعات مجری و همکاران
| نام و نامخانوادگی | سمت در طرح |
|---|---|
| بهرام پورقاسم گرگری | استاد راهنمای اول (آموزشی ) |
| منوچهر خوشباطن | مشاور |
| لیلا جوادی | دانشجوی مالک پایان نامه |
| ابوالفضل برزگری | همکار اصلی |
اطلاعات تفضیلی
| حوزه خبر | خبر |
|---|---|
| رسانه ها و مردم | عنوان خبر مکمل یاری پروبیوتیک و پری بیوتیک و توامان آنها اثرات مطلوبی در سلامتی و کمک به رفع عوارض کبد چرب غیر الکلی دارد.متن خبر کبد چرب غیر الکلی یکی از شایع ترین بیماری های مزمن کبد است.مطالعه با هدف تعیین اثر مکمل یاری پروبیوتیک، پری بیوتیک و توامان آنها بر شاخص های مختلف چون: تن سنجی، بیوشیمیایی و عملکرد کبدی در بیماران مبتلا به کبد چرب غیر الکلی صورت گرفت. مطالعه بر روی ٧٥ بیمار مبتلا انجام شد. افراد به چهار گروه: کپسول بیفیدوباکتریوم لانگوم و لاکتوباسیلوس اسیدوفیلوس(پروبیوتیک)، اینولین(پری بیوتیک)، پروبیوتیک همراه با پری بیوتیک و دارونما تقسیم شدند. مدت مطالعه سه ماه بود. نتایج مطالعه نشان داد مکمل یاری پروبیوتیک و پری بیوتیک و توامان آنها اثرات مطلوبی در شاخص های تن سنجی، ترانس آمینازهای کبدی، برخی از شاخص های التهابی، استرس اکسیداتیو، پروفایل لیپیدی و درجه کبد چرب در بیماران مبتلا به کبد چرب غیر الکلی دارد. |
| متخصصان و پژوهشگران | عنوان خبر مکمل یاری پروبیوتیک، پری بیوتیک و توامان آنها بر برخی از شاخص های استرس اکسیداتیو، التهابی، مقاومت انسولینی ،پروفایل لیپیدی و عملکرد کبدی در بیماران مبتلا به کبد چرب غیر الکلی موثر است.متن خبر کبد چرب غیر الکلی یکی از شایع ترین بیماری های مزمن کبد است.مطالعه با هدف تعیین اثر مکمل یاری پروبیوتیک، پری بیوتیک و توامان آنها بر شاخص های: تن سنجی، بیوشیمیایی و عملکرد کبدی در بیماران مبتلا به کبد چرب غیر الکلی صورت گرفت. مطالعه بر روی ٧٥ بیمار مبتلا انجام شد. افراد به چهار گروه: کپسول بیفیدوباکتریوم لانگوم و لاکتوباسیلوس اسیدوفیلوس(پروبیوتیک)، اینولین(پری بیوتیک)، پروبیوتیک همراه با پری بیوتیک و دارونما تقسیم شدند. مدت مطالعه سه ماه بود. دریافت های غذایی، شاخص های تن سنجی، بیوشیمیایی و درجه کبد چرب در ابتدا و انتها ارزیابی شد. در گروه های پروبیوتیک، پری بیوتیک و توامان آنها بهبودی نسبی در بعضی از شاخص های تن سنجی، بیوشیمیایی و درجه کبد چرب چون: دور کمر، دور باسن، شاخص توده بدنی، ظرفیت تام آنتی اکسیدانی، hs- CRP, AST, ALT ، TNF-α و HDL در مقایسه با دارونما دیده شد. نتایج مطالعه نشان داد مکمل یاری پروبیوتیک و پری بیوتیک و توامان آنها اثرات مطلوبی در شاخص های تن سنجی، ترانس آمینازهای کبدی، برخی از شاخص های التهابی، استرس اکسیداتیو، پروفایل لیپیدی و درجه کبد چرب در بیماران مبتلا به کبد چرب غیر الکلی دارد. |
| سیاستگذاران درمانی | عنوان خبر مکمل یاری پروبیوتیک و پری بیوتیک و توامان آنها اثرات مطلوبی در سلامتی و کمک به رفع عوارض کبد چرب غیر الکلی دارد.متن خبر کبد چرب غیر الکلی یکی از شایع ترین بیماری های مزمن کبد است.مطالعه به منظور تعیین اثر مکمل یاری پروبیوتیک، پری بیوتیک و توامان آنها بر شاخص های: تن سنجی، بیوشیمیایی و عملکرد کبدی بر روی ٧٥ بیمار مبتلا به کبد چرب غیر الکلی به مدت سه ماه نشان داد که مکمل یاری پروبیوتیک و پری بیوتیک و توامان آنها اثرات مطلوبی در شاخص های تن سنجی، ترانس آمینازهای کبدی، برخی از شاخص های التهابی، استرس اکسیداتیو، پروفایل لیپیدی و درجه کبد چرب در بیماران مبتلا به کبد چرب غیر الکلی دارد.اثر مفید استفاده از پروبیوتیک، پری بیوتیک در بیماران مبتلا به کبد چرب غیر الکلی قابل توجه است. |
| سیاستگذاران پژوهشی | عنوان خبر مکمل یاری پروبیوتیک و پری بیوتیک و توامان آنها اثرات مطلوبی در سلامتی و کمک به رفع عوارض کبد چرب غیر الکلی دارد.متن خبر کبد چرب غیر الکلی یکی از شایع ترین بیماری های مزمن کبد است. مطالعه به منظور تعیین اثر مکمل یاری پروبیوتیک، پری بیوتیک و توامان آنها بر شاخص های: تن سنجی، بیوشیمیایی و عملکرد کبدی بر روی ٧٥ بیمار مبتلا به کبد چرب غیر الکلی به مدت سه ماه نشان داد که مکمل یاری پروبیوتیک و پری بیوتیک و توامان آنها اثرات مطلوبی در شاخص های تن سنجی، ترانس آمینازهای کبدی، برخی از شاخص های التهابی، استرس اکسیداتیو، پروفایل لیپیدی و درجه کبد چرب در بیماران مبتلا به کبد چرب غیر الکلی دارد.اثر مفید استفاده از پروبیوتیک، پری بیوتیک در بیماران مبتلا به کبد چرب غیر الکلی قابل توجه است. با توجه به شیوع بالای کبد چرب در جامعه و اثرات مفید پریبیوتیک ها و پروبیوتیک ها در بیماریهای مزمن متابولیک سرمایه گذاری در جهت جداسازی و تولید ای ن ترکیبات می تواند قابل توجیه باشد. |
| لینک (URL) مقاله انگلیسی مرتبط منتشر شده 1 |
