: تاثیر بسته آموزشی مبتنی بر سبک زندگی روی فعالیت فیزیکی و وضعیت تغذیه¬ای در زنان باردار چاق و دارای اضافه وزن: یک کارآزمایی بالینی تصادفی کنترل شده

مجریان: مژگان میرغفوروند , سکینه محمد علیزاده چرندابی

خلاصه روش اجرا: اهداف طرح و خلاصه روش اجرای آن: سازمان جهانی بهداشت، چاقی را به عنوان مهمترین خطر جهانی، برای سلامت افراد عنوان کرده است. هم¬راستا با افزایش شیوع چاقی، چاقی مادری نیز شیوع فراوانی یافته است .در سال 1392 شیوع چاقی و اضافه وزن در زنان 20 تا 84 ساله شهرنشین ایران، به ترتیب 9/36 و 6/20 درصد گزارش شده است. نمایه توده¬ی بدنی (Body Mass Index)، به طور معمول برای اندازه¬گیری وزن فرد، در ارتباط با قد وی استفاده می شود، سازمان جهانی بهداشت BMI بین 5/18 تا 9/24 را نرمال، 25 تا 9/29 را اضافه وزن و بالای 30 را چاق تعریف می¬کند. عوارض مرتبط با چاقی و اضافه وزن مادری بسیار مهم می¬باشند، به طوری که ممکن است دوران بعد از زایمان مادر، و شیرخوار را نیز تحت تاثیر قرار دهند. عوارض مادری شامل، افزایش خطر فشارخون حاملگی و پره¬اکلامپسی، دیابت حاملگی، نیاز برای القای زایمان در لیبر، مرگ و میر پری¬ناتال، بیماری¬های ترومبوآمبولیک، مرگ داخل رحمی جنین، خونریزی بعد از زایمان و عفونت¬ها می¬باشد، همچنین احتمال پا برجا ماندن اضافه وزن دوران بارداری افزایش می¬یابد. نکته¬ی بسیار مهم این است که زنان چاق و دارای اضافه وزن باید وزن¬گیری کمتری در بارداری نسبت به زنان با وزن نرمال داشته باشند، به طوری که در سال 2009 موسسه پزشکی آمریکا میزان وزن¬گیری استاندارد در دوران بارداری را، براساس میزان BMI مادر، برای زنان دارای اضافه وزن، 7 تا 5/11 کیلوگرم و برای زنان چاق نیز، 5 تا 9 کیلوگرم توصیه کرده¬است. مطالعات مروری اخیر ثابت کرده¬اند که وزن¬گیری دوران بارداری طبق توصیه¬های موسسه پزشکی آمریکا، با بهترین پیامد برای مادران و شیرخواران همراه است، و این میزان وزن گیری، هیچ گونه آسیبی به مادران و شیرخواران وارد نمی کند (1). وزن¬گیری بیشتر از حد نرمال در بارداری با پیامدهای نئوناتال متعدی همراه می¬باشد که می¬توان به نمره¬ی آپگار کمتر در دقیقه¬ی پنجم، هیپوگلیسمی، پلی-سیتمی، سندرم آسپیراسیون مکونیوم، وزن بیشتر نسبت به سن حاملگی، افزایش میزان سزارین، خونریزی¬های زایمانی، و عوارض لیبر و زایمان در مقایسه با وزن¬گیری در محدوده¬¬ی نرمال اشاره کرد. مداخله در سبک زندگی زنان باردار با وزن غیرطبیعی، برای پیشگیری از اضافه وزن بیش از حد در دوران بارداری می¬تواند شامل اصلاح رفتارهای تغذیه¬ای شامل محدودیت کالری و همچنین داشتن فعالیت فیزیکی منظم مانند پیاده¬روری باشد. همچنین به-علت اینکه معمولاً این زنان کیفیت رژیم غذایی پایینی دارند حتماً بایستی بر مداخله¬ی رفتارهای تغذیه¬ای در این افراد تاکید شده و مورد اهمیت قرار گیرد. بنابراین زنان چاق و دارای اضافه وزن نیاز به برنامه¬ریزی مناسب برای تعدیل و تنظیم میزان وزن-گیری بارداری، و بهبود کیفیت تغذیه¬ای دارند که بیشتر از طریق تعدیل تغذیه و فعالیت فیزیکی امکان¬پذیر می باشد. مطالعات کمی در خارج از کشور با هدف بهبود دریافت¬های غذایی و افزایش فعالیت فیزیکی در زنان باردار مخصوصاً زنان باردار چاق و دارای اضافه وزن انجام شده¬اند. از آنجایی که در مطالعات بیان شده که مراقبت¬های دوران بارداری در زنان باردار چاق و دارای اضافه وزن باید با دقت و توجه بیشتری انجام شود و در مطالعات مروری سیستماتیک ارائه تحقیقات بیشتر بر روی روش های رفتاری مرتبط به سلامت تاکید شده است و با توجه به پیامدهای سوء بارداری، زایمان و نوزادی ناشی از اضافه وزن و چاقی و همچنین با توجه به اینکه بر اساس بررسی¬های انجام گرفته در Database های SID، MEDLIB، IranMedex، SCUPOS، PubMED، ProQuest،Cochrane Liberary، Springer، Google Scholar با کلید واژه¬های (آموزش، مشاوره، وزن گیری دوران بارداری، سبک زندگی، رفتارهای سلامتی، تغذیه و فعالیت فیزیکی، زنان باردار چاق، زنان باردار دارای اضافه وزن)، مطالعه¬ای در زمینه تأثیر مداخلات آموزشی بر سبک زندگی زنان باردار چاق و دارای اضافه وزن در ایران انجام نگرفته¬است، لذا تلاش خواهیم کرد تا تأثیر آموزش مبتنی بر سبک زندگی را بر میزان فعالیت فیزیکی و وضعیت تغذیه¬ای در زنان باردار چاق و دارای اضافه وزن مورد ارزیابی قرار¬دهیم. خلاصه روش اجرا پژوهش حاضر یک کارآزمایی بالینی تصادفی کنترل شده می¬باشد که پس از کسب مجوز از کمیته اخلاق معاونت محترم تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی تبریز و ثبت مطالعه در سایت IRCT و دریافت معرفی¬نامه از معاونت محترم پژوهشی دانشکده اجرا خواهد¬شد، و از مدیریت بهداشت و درمان شهر تهران مجوز نمونه¬گیری اخذ خواهد شد.. نمونه¬گیری در مراکز و پایگاه های بهداشتی درمانی تهران انجام خواهد شد. پژوهشگر لیستی از زنان باردار 20 – 16 هفته هر مرکز را که براساس مراقبت پیش از بارداری یا در صورت نبودن آن براساس اندازه گیری وزن در سه ماهه اول بارداری دارای BMI بالای 25 هستند را تهیه و سپس به صورت نمونه¬گیری مبتنی بر هدف نمونه¬های خود را از مراکز انتخاب خواهد کرد و به افراد حائز شرایط (بر اساس چک¬ لیست معیارهای حائز شرایط) که خواستار شرکت در مطالعه هستند، اطلاعاتی در مورد مطالعه داده، سپس از داوطلبین رضایت¬نامه کتبی کاملاً آگاهانه اخذ خواهد¬کرد. تخصیص مشارکت¬کنندگان در دو گروه مداخله و کنترل باروش بلوک بندی تصادفی و با سایز بلو¬ک¬های 6 تایی و طبقه¬بندی شده (Stratification) براساس مرکز بهداشتی درمانی انجام خواهد گرفت. مشارکت¬کنندگان به دو گروه (یک گروه دریافت کننده آموزش مبتنی بر سبک زندگی توسط پژوهشکر و یک گروه دریافت کننده مراقبت¬های معمول بارداری) تخصیص داده خواهند شد. مراقبت های معمول بارداری شامل مراقبت هایی در زمینه مصرف مکمل ها، تغذیه، درخواست آزمایشات روتین، وزن گیری، آموزش علائم خطر و سایر مراقبت های بارداری می باشد که توسط کادر مراکز بهداشتی درمانی ارائه می شود. بلوک¬¬بندی توسط فرد غیردرگیر در نمونه¬گیری انجام خواهد شد، و نوع مداخله دریافتی بر روی کاغذ نوشته شده و در پاکت¬های مات پشت سرهم شماره¬گذاری شده قرار داده خواهد شد (Allocation Concealment). قبل از انجام مداخله پرسشنامه فردی-اجتماعی، فعالیت فیزیکی بین المللی (IPAQ= International Physical Activity Questionnaire) و پرسشنامه استادندارد بسامد غذایی (FFQ= Food Frequency Questionnaire) توسط افراد مورد مطالعه تکمیل خواهد ¬شد، سپس پژوهشگر آموزش¬های لازم در زمینه تغذیه و فعالیت فیزیکی دوران بارداری را ارائه خواهد¬ داد اما مادران گروه کنترل مراقبت¬های معمول دوران بارداری را دریافت خواهند¬ کرد. محتوای آموزشی مبتنی بر سبک زندگی در دوران بارداری شامل تغذیه و فعالیت فیزیکی خواهد بود. مطالب آموزشی طی یک جلسه آموزشی گروهی (در هفته¬های 20 - 16 که حدود 90-60 دقیقه طول خواهد کشید) برای مادران توسط پژوهشگر در مراکز و پایگاه های بهداشتی درمانی مربوطه انجام خواهد شد و یک کتابچه آموزشی در مورد تغذیه و فعالیت فیزیکی که بر اساس پیشنهادات سازمان جهانی بهداشت و توصیه های وزارت بهداشت تدوین خواهد شد، در اختیار تمام زنان گروه آموزش قرار خواهد گرفت. در ابتدای شروع مطالعه همه¬ی افراد گروه کنترل و مداخله با یک ترازوی استاندارد(Seca, Germany) ، وزن گیری خواهند شد و وزن آنها ثبت خواهد شد. برای وزن گیری افراد از یک ترازو استفاده خواهد شد. همه¬ی افراد مطالعه بدون کفش و با کمترین لباس ممکن وزن¬گیری خواهند شد و در هر نوبت وزن¬گیری، با وزن کردن یک وزنه ی 500 گرمی عملکرد درست ترازو مورد ارزیابی قرار خواهد گرفت. قد افراد نیز با متر نواری ((Laica, Italy، اندازه گیری و BMI افراد محاسبه خواهد شد. در طی 4 هفته بعد از جلسه¬ی سخنرانی یک روز در میان پیامک¬¬هایی با محتوای رفتارهای تغذیه¬ای و فعالیت فیزیکی به تلفن همراه مادران گروه آموزش ¬ارسال خواهد¬ شد. تعداد شرکت¬کنندگان در هر جلسه حداقل پنج و حداکثر ده نفرخواهد بود، 4 هفته و 8 هفته بعد از شروع مداخله طی تماس تلفنی و پس ازهماهنگی با زنان باردار، در مراکز بهداشتی مربوطه، پرسشنامه¬های پس¬آزمون دراختیار آنها قرار داده خواهد شد و همانجا توسط افراد مورد پژوهش تکمیل خواهد شد و وزن افراد نیز مجددا سنجیده و ثبت خواهد شد. پس از پایان مداخله و ارزیابی پیامدها، کتابچه آموزشی در اختیار مادران گروه کنترل نیز قرار خواهد¬ گرفت. پیامدهای اولیه مد-نظر در این پژوهش مقایسه¬ی فعالیت فیزیکی و وضعیت تغذیه¬ای و پیامدهای فرعی میزان وزن¬گیری و فراوانی ابتلا به دیابت حاملگی در دو گروه مداخله و کنترل خواهد ¬بود. از آنجایی که مداخله آموزش است، کور کردن پژوهشگر و مشارکت¬کننده امکان پذیر نخواهد ¬بود، و فقط تجزیه و تحلیل کننده داده¬ ها کور خواهد¬شد. اما در صورت امکان ارزیابی کننده پیامد از قرارگیری فرد در گروه مداخله یا کنترل آگاهی نخواهد داشت. پس از جمع¬آوری داده¬¬ها، از نرم افزار SPSS نسخه 21 و آزمون¬های آماری تی¬مستقل، repeated measure ANOVA و ANCOVA برای مقایسه داده¬ها در بین دو گروه استفاده خواهدشد. سطح معنی¬داری همه این آزمون¬ها (05/0P) در نظر گرفته خواهد¬شد.