تجربیات زایمانی، عوامل پیشگویی کننده و برخی پیامدهای مادری و نوزادی زایمانهای با دیستوشی زایمانی: یک مطالعه ترکیبی
Birth experiences, predictor factors and some maternal and neonatal outcomes with labour dystocia: a mixed methods study
مجریان: سکینه محمد علیزاده چرندابی , فاطمه عباسعلیزاده
خلاصه روش اجرا: این مطالعه دارای سه بخش سه بخش مختلف در زمینه دیستوشی زایمانی بوده که مکمل همدیگر می¬باشند. محیط پژوهش مراکز آموزشی درمانی شهر تبریز (الزهرا و طالقانی) می¬باشد. در بخش مورد-شاهدی، رضایتمندی از زایمان و عوامل مستعدکننده و پیشگویی کننده دیستوشی بررسی خواهد شد. در بخش کارآزمایی بالینی تصادفی کنترل شده تاثیر دو روش انفوزیون زودرس و تاخیری اکسی¬توسین (بدنبال پارگی کمتر از۳۰ دقیقه کیسه آمنیوتیک یا آمنیوتومی) بر پیامدهای مادری و نوزادی در زایمان¬های دچار دیستوشی بررسی خواهد شد و در بخش کیفی تجربیات زایمانی زنان نخست¬زای دچار دیستوشی زایمانی تبیین خواهد شد. تلفیق این سه قسمت در بخش بحث انجام خواهد گرفت. در بخش مورد-شاهدی، در بخش زایمان، 350 زن دارای دیستوشی زایمانی (گروه مورد) با 350 زن فاقد دیستوشی زایمانی (گروه کنترل: نفر بعدی حائز شرایط بلافاصله بعد از هر فرد حائز شرایط دیستوشی زایمانی، همسان سازی شده از نظر محل و تعداد زایمان)، انتخاب خواهند شد. کلیه¬ی پرسشنامه¬های فردی- اجتماعی و باروری با استفاده از پرونده فرد، بررسی بالینی یا مصاحبه تکمیل و پرسشنامه اضطراب اشپیل¬برگر در دیلاتاسیون حدود 4-8 سانتیمتری با مصاحبه با فرد زائو تکمیل خواهد شد و نتیجه¬ی پیشرفت لیبر تا اتمام زایمان (واژینال یا سزارین) برای تمام افراد مورد پژوهش مشاهده و در چک¬لیست ثبت خواهد شد. در 24 الی 12 ساعت پس از زایمان، پرسشنامه رضایت از زایمان با استفاده از مقیاس Birth satisfaction scale-revised (BSS-R) تکمیل خواهد شد. کارآزمایی بالینی تصادفی کنترل شده بر روی 351 زن باردار نخست¬زای واقع در سنین باروری 18 سال به بالا، بدون سابقه برش رحمی، دارای حاملگی تک قلوی ترم زنده، با پرزانتاسیون سفالیک و لگن طبیعی بستری در اطاق زایمان بیمارستان-های طالقانی و الزهرا انجام خواهد گرفت. بدین¬صورت که پژوهشگر با حضور در مراکز، زنان باردار بستری شده به علت دردهای زایمانی در اتاق زایمان را که بر اساس پارتوگراف، پیشرفت مناسب در روند مراحل زایمانی نداشته و کیسه آمنیوتیک سالم داشته و یا حداکثر طی 30 دقیقه قبل پاره شده باشد، را انتخاب کرده و بعد از بررسی معیارهای حاِئز شرایط بودن از جمله طبیعی بودن کاردیوتوکوگرام و علایم حیاتی و کسب رضایت آگاهانه، اقدام به ثبت نام اولیۀ افراد علاقمند به شرکت در مطالعه خواهد کرد. توالی تخصیص توسط فرد غیردرگیر در نمونه¬گیری و آنالیز داده¬ها بصورت تصادفی بلوک¬بندی (بلوک¬های سه، شش¬ و نه¬تایی)، مشخص شده با استفاده از برنامه کامپیوتری تعیین شده و جهت پنهان¬سازی تخصیص، از پاکت¬های مات و پشت سرهم شماره¬گذاری سربسته استفاده خواهد شد. افراد مورد پژوهش به ترتیب توالی تخصیص به یکی از سه گروه: 1- آمنیوتومی (در صورت عدم پارگی کیسه آمنیون) با انفوزیون بلافاصله اکسی¬توسین (حداکثر در طی 30 دقیقه)، 2- آمنیوتومی (در صورت عدم پارگی کیسه آمنیون) با انفوزیون تاخیری اکسی¬توسین (با فاصله 3 ساعت از آمنیوتومی و یا پاره شدن خودبخود کیسه آمنیون)، و یا 3- گروه روتین (دریافت مداخله روتین بیمارستان: که بر اساس تصمیم پزشک متخصص زنان و مامایی در هر زن ممکن است شامل انفوزیون اکسی¬توسین تنها، آمنیوتومی و یا هر دو مداخله و یا درمان انتظاری باشد) تخصیص خواهند یافت. برای تمام افراد هر سه گروه بعد از آمنیوتومی (در صورت عدم پارگی کیسه آمنیون)، سرم رینگر وصل خواهد شد. به سرم رینگر 500 میلی لیتری، در گروه آمنیوتومی با انفوزیون فوری اکسی¬توسین، و در گروه آمنیوتومی با انفوزیون تاخیری اکسی¬توسین یک mL آب مقطر ریخته خواهد شد. سرم با 3 قطره در دقیقه شروع و هر 20 دقیقه 3 قطره اضافه خواهد شد تا زمانی که تعداد انقباضات به 3 تا 4 انقباض در 10 دقیقه و یا تعداد قطرات به 30 در دقیقه برسد. با توجه به اینکه پژوهشگر از نوع مداخله (فوری یا تاخیری) در 3 ساعت اول مطلع نخواهد بود، در صورت بروز تاکی¬سیستول و یا اکوکاردیوتوکوگرام غیرطبیعی در هر گروه، بلافاصله سرم آن زن قطع و سرم رینگر ساده وصل خواهد شد. در صورت لزوم، از کمک پژوهشگر در مورد نوع سرم انفوزیون شده جهت اقدامات مقتضی سوال خواهد شد. پس از طی 3 ساعت، سرم افراد در هر دو گروه قطع شده و معاینه مجدد توسط پژوهشگر انجام خواهد شد. در این مرحله پژوهشگر از قرارگیری فرد مورد پژوهش در گروه فوری یا تاخیری مطلع خواهد شد. در صورت عدم زایمان در گروه تاخیری و انقباضات ناکافی، این بار سرم رینگر 500 میلی لیتری حاوی 5 واحد اکسی¬توسین به همان صورتی که در گروه انفوزیون فوری ذکر شد، بصورت آشکار برای گروه تاخیری نیز انفوزیون خواهد شد. در گروه با انفوزیون زودرس اکسی¬توسین، در صورت پیشرفت مناسب لیبر انفوزیون اکسی¬توسین تا شروع مرحله دوم لیبر ادامه خواهد یافت. در هر دو گروه در صورت عدم پیشرفت لیبر (بعنوان مثال توقف لیبر) علیرغم انقباضات مناسب، یا بروز عوارضی همچون تحریک بیش از حد رحمی و یا اختلال ضربانات قلبی جنین تصمیم مناسب طبق نظر متخصص زنان اتخاذ خواهد شد. گروه سوم (کنترل) مداخله روتین همان بیمارستان را دریافت خواهد کرد. تمام اقدامات انجام گرفته در هر سه گروه بطور دقیق ثبت و مورد آنالیز قرار خواهد گرفت. در هرسه گروه، ادامه انفوزیون اکسی¬توسین در مرحله دوم لیبر بر اساس وضعیت زائو و نظر متخصص زنان تصمیم¬گیری خواهد شد. در هر سه گروه، زنان بر اساس تمایل خود اجازه مصرف مایعات و مواد غذایی کم¬تفاله مثل خرما و نیز با اجازه متخصص زنان مامایی اجازه پایین آمدن از تخت و تشویق به تخلیه مثانه در سرویس بهداشتی با حمایت مامای مسئول را خواهند داشت. پیامدهای اولیه شامل: فاصله زمانی مداخله تا زایمان واژینال و نمره رضایت مادر از سیر زایمان (بررسی شده در 12- 24 ساعت پس از زایمان) و پیامدهای ثانویه شامل: پیامدهای مادری (نوع زایمان، تحریک بیش از حد رحم، تب، استفاده از داروهای ضد درد در حین لیبر، خارج کردن دستی جفت، میزان هموگلوبین و هماتوکریت 12- 24 ساعت بعد از زایمان و حجم خونریزی پس از زایمان، طول مدت مراحل لیبر) و پیامدهای جنینی/نوزادی (کاردیوتوکوگرام غیرطبیعی، پذیرش نوزاد در بخش مراقبت¬های ویژه نوزادان، نمره آپگار نوزاد کمتر از 7 در دقیقه پنجم تولد) خواهند بود. در کلیه افراد، پیشرفت زایمان در هر ساعت توسط پژوهشگر و یا کمک پژوهشگر در پارتوگراف ثبت، ضربانات قلب جنین توسط دستگاه مانیتورینگ بطور مداوم تحت کنترل بوده، انقباضات رحمی در هر ساعت به مدت 10 دقیقه توسط لمس رحم از جدار شکم از نظر تعداد و شدت انقباضات توسط ماما و یا پزشک تعیین خواهد شد. مشاهدات مربوط به مداخلات احتمالی در حین لیبر و زایمان (نوع مداخله در گروه کنترل روتین بیمارستان، استفاده از داروهای ضددرد در طی لیبر، اپیزیاتومی، زایمان ابزاری و ..)، نحوه جدا شدن جفت، میزان خونریزی بعد از زایمان (مداخلات احتمالی انجام شده جهت کنترل خونریزی پس از زایمان توسط عامل زایمان و یا متخصص زنان)، نمره آپگار نوزاد در دقیقه اول و 5 بعد از تولد (نیاز به احیا و غیره) توسط پژوهشگر در چک¬لیست ثبت خواهد شد. پرسشنامه رضایتمندی زایمان مک کی قبل از ترخیص بیمار (در طی 12 تا 24 ساعت پس از زایمان) تکمیل خواهد شد. وضعیت مادر و نوزاد در هنگام ترخیص از بیمارستان از طریق پرونده مادر و نوزاد ثبت خواهد شد. داده¬های هر دو بخش کمی با استفاده از نرم افزارSPSS نسخه 21 مورد تجزیه و تحلیل قرار خواهند گرفت. از binary logestic regression یا linear regression برای تعیین عوامل مستعد کننده دیستوشی و ازANCOVA و binary logestic regression برای تعیین تفاوت بین گروه¬های مورد مطالعه در بخش کارآزمایی استفاده خواهد شد. سطح معنی داری این آزمون¬ها Pvalue <0.05 در نظر گرفته می¬شود. در بخش کیفی، زنان نخست¬زایی که زایمان طول¬کشیده داشته¬اند، بطور هدفمند انتخاب و یک تا سه ماه پس از زایمان با آنان مصاحبه عمیق نیمه ساختاریافته انجام خواهد شد. مثلا خواهیم پرسید "تجربه زایمانی خویش را توضیح دهید". نمونه¬گیری تا زمان اشباع اطلاعات ادامه خواهد یافت. مصاحبه¬ها در زمان و مکان مناسب هر زن خواهد بود. مصاحبه¬ها ضبط و نوارهای ضبط شده بلافاصله پس از هر مصاحبه بصورت کلمه به کلمه پیاده شده و با روش آنالیز محتوا با رویکرد کمی مورد تحلیل قرار خواهند گرفت.
اطلاعات کلی طرح 
| مرحله جاری طرح | خاتمه قرارداد و اجرا |
| کد طرح | 60153 |
| عنوان فارسی طرح | تجربیات زایمانی، عوامل پیشگویی کننده و برخی پیامدهای مادری و نوزادی زایمانهای با دیستوشی زایمانی: یک مطالعه ترکیبی |
| عنوان لاتین طرح | Birth experiences, predictor factors and some maternal and neonatal outcomes with labour dystocia: a mixed methods study |
| نوع طرح | طرح - پایان نامه |
| اولویت طرح | پیشگیری و مراقبت از حاملگیهای پرخطر |
| نوع مطالعه | کارآزمایی بالینی (Clinical Trial) |
| تحقیق در نظام سلامت | بلی |
| آیا طرح پایاننامه دانشجویی است؟ | بله |
| مقطع پایان نامه | دکتری تخصصی PhD |
| مدت اجرا - ماه | 23 |
| نوآوری و ضرورت انجام تحقیق | مسئله زایمان و کنترل مناسب آن هم در کشورهای توسعه یافته و هم در کشورهای در حال توسعه موضوع مهمی است. هنوز در کشورهای در حال توسعه، زایمان طولانی با مرگ و میر و عوارض فراوانی همراه است. زایمان طولانی می¬تواند باعث خستگی عضله رحم، کم آبی مادر، عفونت، خونریزی پس از زایمان، زجر جنین، افزایش سزارین و مرگ و میر مادر شود. تقریبا 50 درصد سزارین¬ها ناشی از زایمان سخت و پیشرفت غیرطبیعی در مرحله اول زایمان می¬باشند. شایع ترین دلیل پیشرفت ضعیف مراحل لیبر به دلیل عدم انقباضات کافی رحمی می¬باشند. عوامل خطر مرتبط با بروز دیستوشی در چند مطالعه و در مناطق و سرویس¬های مختلف مورد بررسی قرار گرفته است. اما هر کدام از مطالعات عوامل خطر احتمالی متفاوتی را ذکر کرده-اند. مطابق بررسی متون فقط دو مطالعه در ایران (در قم و مشهد) در این زمینه یافت شد که در این مطالعات تنها تعداد معدودی از عوامل خطر احتمالی مورد بررسی قرار گرفته¬اند. تعریف دیستوشی بصورت پیشرفت آهسته و غیرطبیعی یا اختلالات توقف و یا عدم پیشرفت زایمان می¬باشدکه در بالین بصورت تأخیر در پیشرفت دیلاتاسیون بر اساس Action line (پارتوگراف) در نظر گرفته می¬شود. دیستوشی تقریبا در 12 تا 37 درصد زایمان¬های بدون سابقه سزارین قبلی رخ می¬دهد که در حدود 60 % موارد منجر به سزارین می¬شود. در مامایی مدرن به طور وسیعی از انفوزیون اکسی¬توسین با یا بدون آمنیوتومی برای تحریک و تسریع زایمان و پیشگیری از زایمان طولانی استفاده می¬شود. آمنیوتومی یکی از روش¬های تقویت لیبر می¬باشد که به طور شایع در کشورهایی که منابع کمی در اختیار دارند، استفاده می-شود. با این حال مطابق مرور سیستماتیک انجام شده کوکران ارزش آمنیوتومی به تنهایی جهت تحریک/تقویت لیبر به دلیل کمبود شواهد مشخص نیست. در اغلب مطالعات انجام شده ترکیب دو روش آمنیوتومی و انفوزیون اکسی¬توسین در تحریک/تقویت لیبر موثرتر از آمنیوتومی به تنهایی بوده است. در یک مطالعه مرور سیستماتیک کوکران مبنی بر آمنیوتومی به همراه انفوزیون اکسی¬توسین بیان شده که شواهد برای تأثیر در پیشرفت لیبر و ایمنی این روش کافی نیست ولی مشخص شده که نسبت زنانی که در عرض 24 ساعت زایمان کرده¬اند، در روش استفاده از روش ترکیبی (آمنیوتومی به همراه اکسی¬توسین) در مقایسه با روش آمنیوتومی تنها بیشتر بوده است، هرچند که زمان شروع انفوزیون اکسی¬توسین بعد از آمنیوتومی در مطالعات وارد شده در این مطالعه مروری به درستی تعیین نشده بود. در دیگر مطالعه مرور سیستماتیک کوکران، انجام مطالعات بعدی در زمینه استفاده از آمنیوتومی به¬تنهایی یا به همراه یک مداخله دارویی نظیر اکسی¬توسین با فواصل زمانی متفاوت بین آمنیوتومی و مداخله دارویی پیشنهاد شده است. تاکنون مطالعات اندکی در مورد شیوع و عوامل خطر بروز دیستوشی در ایران انجام شده است و بنظر می¬رسد شیوع و عوامل مرتبط با بروز دیستوشی در جوامع مختلف، متفاوت باشد. بنابراین برآن شدیم چنین مطالعه¬¬ای را در زنان شهر تبریز انجام دهیم. و از آنجایی که براساس پیشنهاد WHO یکی از مداخلات در موارد دیستوشی زایمانی انجام آمنیوتومی و انفوزیون اکسی-توسین می¬باشد و افزایش دانش نسبت به عوامل خطر و پیامدهای مادری و نوزادی در ارتباط با دیستوشی ممکن است در بهبود مراقبت از زنان در لیبر موثر باشد و نیز به دلیل تاثیر اکسی¬توسین بر خطر تشدید انقباضات رحمی و زردی نوزادی، به نظر می¬رسد که انفوزیون تاخیری اکسی¬توسین بعد از آمنیوتومی در مقایسه با انفوزیون اکسی¬توسین بلافاصله بعد از آمنیوتومی احتمالاً یک روش محتاطانه باشد. لذا از آنجایی که مطالعات اندکی در این زمینه انجام گرفته و زمان مناسب شروع انفوزیون اکسی¬توسین بعد از آمنیوتومی در مطالعات مروری به درستی تعیین نشده و در مطالعه مرور سیستماتیک کوکران انجام مطالعه در این مورد پیشنهاد شده است. در بسیاری از مطالعات کیفی تجربیات زنان از یک زایمان کاملا طبیعی و عوامل مختلف مرتبط با زایمانشان و یا تجربیات زنان از نوع زایمان (طبیعی و یا سزارین) بررسی شده است. اما مطابق بررسی متون تنها یک مطالعه کیفی (انجام گرفته در سوئد) در زمینه بیان تجربه زنان دچار دیستوشی لیبر یافت شد. پژوهش کیفی رویکرد مناسبی برای مطالعه تجربیات انسان¬ها به شمار می¬رود و درک وسیع¬تر و بینش عمیق¬تر از رفتارهای پیچیده انسان را که امکان دستیابی به آن¬ها با بررسی و یا اندازه-گیری کمی وجود ندارد، میسر می¬سازد و مسلما برخی از ابعاد ارزش¬ها، فرهنگ و تجارب انسانی را نمی¬توان با استفاده از روش-های کمی کاملا توضیح داد. بدون شک مسائل مربوط به دیستوشی و زایمان طولانی نیز از آن دسته می¬باشند. یک مطالعه کیفی می¬تواند احساس و تجربه زنانی که لیبر پیچیده¬ای داشته و پیشرفت لیبر آن¬ها آهسته بوده است را صرف نظر از تجربه کلی زنان از زایمان، بطور دقیق¬تری بررسی کند. با توجه به عدم وجود هیچ دستورالعملی در خصوص فاصله مناسب آمنیوتومی و انفوزیون اکسی¬توسین در کشور، محدودیت مطالعات قبلی در مورد عوامل خطر احتمالی دیستوشی زایمانی، و پیدا نکردن مطالعه¬ای در مورد تبیین تجربیات زایمانی زنان با دیستوشی لیبر در ایران، مطالعه حاضر با هدف تعیین عوامل مستعد کننده دیستوشی زایمانی، مقایسه رضایتمندی از زایمان در دو گروه با و بدون دیستوشی زایمانی، تبیین تجربیات زایمانی زنان با لیبر طول¬کشیده و نیز مقایسه اثربخشی آمنیوتومی همراه با انفوزیون فوری و تاخیری (با فاصله3 ساعت) اکسی¬توسین بر پیامدهای مادری و نوزادی انجام خواهد گرفت، تا شاید با استفاده از نتایج حاصل از این مطالعه با آگاهی از عوامل خطر احتمالی دیستوشی در تشخیص و پیش¬بینی صحیح دیستوشی توانمند شده، تصمیم¬گیری مناسب داشته و با استفاده به موقع از اکسی¬توسین بتوان به بهبود مدیریت موارد پیشرفت غیرطبیعی زایمان کمک نموده و عوارض مادری، جنینی و نوزادی را کاهش دهیم و با توجه به احساسات و نیازهای این زنان بتوانیم تجربه خوشایندی از زایمان، مادر شدن و درک هویت مادری برایشان فراهم کنیم. تجربه خوشایند زایمانی با افزایش انگیزه مادران جهت بارداریهای بعدی به پیشبرد اهداف جمعیتی کشور (ارتقای میزان باروری کلی حداقل به حد جایگزینی) کمک نماید. |
| اهداف اختصاصی | مقایسه میانگین نمره رضایت/تجربه مادر از سیر زایمان در دو گروه مطالعه (گروه دارای دیستوشی زایمانی و گروه بدون دیستوشی) -تعیین ارتباط برخی عوامل فردی، اجتماعی زن با دیستوشی زایمانی -تعیین ارتباط برخی عوامل حین بارداری و زایمان زن با دیستوشی زایمانی -تعیین ارتباط عوامل جنینی با دیستوشی زایمانی -مقایسه میانگین فاصله زمانی از شروع مداخله تا زایمان در گروه­های مطالعه (گروه آمنیوتومی و انفوزیون زودرس اکسی توسین، گروه آمنیوتومی و انفوزیون تاخیری اکسی­توسین و گروه روتین) -مقایسه میانگین نمره رضایت مادر از سیر زایمان در در گروه­های مطالعه (گروه آمنیوتومی و انفوزیون زودرس اکسی توسین، گروه آمنیوتومی و انفوزیون تاخیری اکسی­توسین و گروه رویتن ) -اهداف فرعی مرتبط به مادر:
اهداف فرعی مربوط به جنین و نوزاد:
|
| چکیده انگلیسی طرح | - |
| کلمات کلیدی | دیستوشی زایمانی تعریف نظری: تعریف ACOG از دیستوشی زایمانی، بصورت پیشرفت آهسته و غیرطبیعی لیبر می¬باشد (11). تعریف عملی: در این پژوهش، زنان حائز شرایط بستری شده به علت دردهای زایمانی در اتاق زایمان که بر اساس پارتوگراف، پیشرفت مناسب در روند مراحل زایمانی نداشته باشند (کمتر از سه انقباض در ده دقیقه و یا انقباضات غیر موثر یعنی طول انقباضات کمتر از 30 ثانیه)، در صورت قرارگیری خط ترسیم شده در سمت راست Alert line، با تشخیص فاز فعال طول کشیده به شکل توقف دیلاتاسیون به مدت 2 ساعت و یا پیشرفت دیلاتاسیون کمتر از 1 سانتیمتر در ساعت طی 3 ساعت در مرحله فعال لیبر، به عنوان دیستوشی در نظر گرفته خواهد شد. عوامل مستعد کننده دیستوشی تعریف عملی: در این پژوهش ریسک فاکتورهای احتمالی دیستوشی مورد بررسی شامل: BMI مادر قبل از بارداری، میزان وزنگیری مادر در طی حاملگی فعلی، پلی¬¬هیدرآمنیوس و یا الیگوهیدرآمنیوس، پرفشاری خون قبل از بارداری، پرفشاری خون در طی حاملگی، هیدراتاسیون ناکافی مادر در طی لیبر، گرسنگی مادر در لیبر، توجه به نیازهای مادر از طرف کادر پزشکی و مامایی در لیبر، کوتاهی قد مادر و وزن نوزاد و وضعیت اکسی¬پوت خلفی سر جنین و حضور در کلاس¬های آمادگی زایمان و انجام تمرینات نرمشی طبق برنامه کلاس خواهند بود که طبق پرسشنامه طراحی شده توسط پژوهشگر مورد سوال و بررسی قرار خواهد گرفت. گروه¬های مداخله (در بخش کارآزمایی بالینی) تعریف عملی: منظور از گروه¬های مداخله در این پژوهش سه گروه می¬باشد. در دو گروه مداخله، بلافاصله پس از تخصیص به گروهها، آمنیوتومی (در صورت عدم پارگی کیسه آمنیوتیک در کمتر از 30 دقیقه قبل از تخصیص) انجام خواهد شد. در یک گروه انفوزیون اکسی¬توسین بلافاصله پس از تخصیص شروع خواهد شد. اکسی¬توسین با غلظت 5 واحد در 500 میلی¬لیتر سرم رینگر با 3 قطره در دقیقه شروع شده و هر 20 دقیقه 3 قطره اضافه خواهد شد تا زمانی که تعداد انقباضات به 3 تا 4 انقباض در 10 دقیقه، و یا میزان انفوزیون اکسی¬توسین، حداکثر تا 30 قطره در دقیقه برسد. در گروه انفوزیون تاخیری اکسی¬توسین، بعد از سه ساعت از انجام آمنیوتومی و یا دو ساعت از پارگی خودبخود کیسه آمنیوتیک، انفوزیون اکسی¬توسین با شرایط فوق انجام خواهد شد و گروه سوم نیز مداخله روتین بیمارستان را دریافت خواهند کرد . نوع زایمان تعریف عملی: در این پژوهش انواع زایمان بصورت واژینال (خودبخودی با و یا بدون اپیزیاتومی)، زایمان واژینال ابزاری (واکیوم) و زایمان به روش سزارین مورد بررسی قرار خواهد گرفت. رضایت تعریف نظری: رضایت عبارت است از تطابق با انتظارات، نیازها و خواستههای فرد (70). تعریف عملی: در این پژوهش رضایت بیمار از سیر زایمان با استفاده از پرسشنامه Mackey ثبت خواهد شد. پرسشنامه¬ی رضایتمندی از زایمان مک¬کی شامل34 آیتم می¬باشد و بر اساس طیف لیکرت 5 تایی ، 5 معادل بسیار راضی و 1 معادل بسیار ناراضی است (کمترین نمره رضایت 34 و بیشترین نمره رضایت 170) (71, 72). پرسشنامه رضایتمندی زایمان مک¬کی قبل از ترخیص بیمار( 12 تا 24 ساعت پس از زایمان) توسط خود فرد و یا پژوهشگر و یا کمک پژوهشگر از بیمار پرسیده و تکمیل خواهد شد. برای تعیین رضایتمندی از زایمان در بخش مورد-شاهدی مطالعه، از مقیاس Birth satisfaction scale-revised (BSS-R) استفاده خواهد شد که شامل ده آیتم می¬باشد و بر اساس طیف لیکرت 5 تایی (در آیتم¬های 1، 3، 5، 6، 9 و 10 ،نمره 4 معادل کاملا موافق و نمره صفر معادل کاملا مخالف است و در آیتم¬های 2، 4، 7 و 8 برعکس می¬باشد بصورتی که صفر معادل کاملا موافق و چهار معادل کاملا مخالف است). نمره صفر عدم رضایت و نمره 40 بیشترین رضایت می¬باشد (73). که در 12-24 ساعت پس از زایمان توسط پژوهشگر تکمیل خواهد شد. داروهای ضد درد تعریف عملی: در این پژوهش در صورت صلاحدید پزشک زنان از داروهای هیوسین، پرومتازین و پتیدین به عنوان ضد درد، در مرحله اول لیبر استفاده می¬شود و توسط پژوهشگر در فرم مربوطه ثبت خواهدشد. تحریک بیش از حد رحم تعریف نظری: فعالیت بیش از حد رحم که بدنبال القای لیبر رخ می¬دهد شامل: تاکی¬سیستول (بیش از 5 انقباض در 10 دقیقه برای حداقل 20 دقیقه) و هایپرسیستول/هایپرتونیسیتی رحم (طول مدت یک انقباض حداقل 2 دقیقه) که می¬تواند با و یا بدون تغییر در الگوی ضربانات قلب جنین باشد (74). تعریف عملی: در این پژوهش، در فواصل هر ساعت، تعداد انقباضات و طول مدت هر انقباض در طی 10 دقیقه با لمس رحم از روی جدار شکم توسط پژوهشگر و یا کمک پژوهشگر جهت تشخیص تحریک بیش از حد رحمی مطابق تعریف فوق مورد سنجش قرار خواهد گرفت. در صورت بروز تاکی¬سیستول و یا هایپرتونیسیتی مطابق نظر متخصص زنان اقدامات لازم انجام و در فرم ویژه تمام اقدامات انجام گرفته ثبت خواهد شد. تب تعریف نظری: تب، افزایش دمای بدن فراتر از حد تغییرات روزانه (درجه حرارت 38 درجه سانتیگراد یا بیشتر) است که همراه با افزایش در نقطه تنظیم هیپوتالامیک روی می¬دهد (75). تعریف عملی: در این پژوهش افزایش دمای بدن مادر مساوی یا بیشتر از 38 درجه سانتیگراد با استفاده از دماسنج جیوه¬ای از طریق زیر زبانی در بدو مداخله، بلافاصله و 6 ساعت بعد از زایمان توسط پژوهشگر و یا کمک پژوهشگر سنجش خواهد شد (76). میزان خونریزی پس از زایمان تعریف نظری: خونریزی بعداز زایمان به صورت از دست دادن خون به میزان بیش از 500 میلی¬لیتر یا بیشتر در 24 ساعت بعد از زایمان و یا افت هماتوکریت به میزان 3% یا بیش از آن در نمونه خون گرفته شده در روز بعد از زایمان نسبت به هماتوکریت قبل از زایمان می¬باشد (30). روش¬های متعددی برای محاسبه میزان خونریزی بکار می¬روند. از جمله وزن کردن کلیه¬ی گازها، پدها، شان¬ها (77). روش دیگر محاسبه حجم خون دفع شده با استفاده از فرمول Stafford می¬باشد (78). مارکر نهایی استفاده شده برای برآورد میزان خونریزی، میزان ترانسفوزیون خون است (2). تعریف عملی: در این پژوهش، بر اساس جواب آزمایشات خونی شامل هموگلوبین و هماتوکریت قبل و 12 ساعت بعد از زایمان، میزان حجم خون دفع شده بر اساس فرمول Stafford (فرمول زیر) محاسبه خواهد شد. حجم خون دفع شده=[(25×وزن مادر به پوند)+(50×قد مادر به اینچ ) 0.75× ]× [(هماتوکریت قبل از زایمان – هماتوکریت 12ساعت بعد از زایمان) / هماتوکریت قبل از زایمان] همچنین، میزان ترانسفوزیون خون هم در گروه¬ها مورد بررسی قرار خواهد گرفت. هموگلوبین و هماتوکریت تعریف عملی: در این پژوهش میزان هموگلوبین و هماتوکریت یکبار قبل از شروع مطالعه که روتین بیمارستان می¬باشد برای بیمار از طریق آزمایشگاه همان بیمارستان سنجیده خواهد شد و یک¬بار نیز 12 ساعت پس از زایمان توسط پرسنل آزمایشگاه همان بیمارستان 2 میلی¬لیتر از بیمار خون گرفته شده و میزان Hb و Hct سنجیده خواهد شد. (ارزیابی کننده نسبت به نوع مداخله کور خواهد بود). خارج کردن دستی جفت تعریف نظری: در مرحله سوم زایمان اگر خارج شدن جفت با مداخله فعال بیش از 30 دقیقه طول بکشد و طول مدت خارج شدن جفت به صورت فیزیولوژیک با تلاش مادری بیش از 60 دقیقه طول بکشد، جفت بصورت دستی خارج می¬شود (79) و نیز در صورتی که بعد از زایمان نوزاد و در حالی که جفت همچنان به¬صورت کامل یا نسبی به محل چسبیده است خونریزی شدید ادامه پیدا کند، خارج کردن دستی جفت اندیکاسیون می¬یابد (2). تعریف عملی: در این پژوهش در صورتی که زایمان جفت با مداخله فعال بیش از 30 دقیقه طول بکشد و یا بعد از زایمان نوزاد و در حالی که جفت همچنان به¬صورت کامل یا نسبی به محل چسبیده است خونریزی شدید ادامه پیدا کند، جفت با کمک دست در شرایط کاملا استریل و تحت بیدردی مناسب توسط پزشک و یا مامای عامل زایمان خارج خواهد شد. طول مدت فاز فعال زایمان تعریف نظری: فاز فعال زایمان از دیلاتاسیون 4-3 سانتی¬متری سرویکس آغاز شده و تا دیلاتاسیون 10 سانتی¬متری (کامل) سرویکس ادامه می¬یابد (73)، متوسط فاز فعال زایمان در زنان نخست¬زا 6 ساعت است (2). تعریف عملی: در این پژوهش مدت زمان فاز فعال زایمان از دیلاتاسیون 4-3 سانتی متر تا دیلاتاسیون 10 سانتی¬متر توسط پژوهشگر و یا کمک پژوهشگر بوسیله ساعت محاسبه و در چک لیست ثبت می¬شود. طول مدت مرحله دوم زایمان تعریف نظری: مرحله دوم زایمان، مرحله خروج جنین است که از دیلاتاسیون کامل سرویکس آغاز و با خروج جنین کامل می¬شود (80). تعریف عملی: در این پژوهش طول مدت مرحله دوم زایمان از دیلاتاسیون کامل تا خروج جنین به وسیله ساعت بر اساس دقیقه توسط پژوهشگر و یا کمک پژوهشگر محاسبه و در چک لیست ثبت می¬شود. طول مدت مرحله سوم زایمان تعریف نظری: مرحله سوم زایمان، بلافاصله پس از زایمان جنین آغاز می¬شود و شامل جدا شدن و خروج جفت و پرده¬ها می¬باشد (2). تعریف عملی: در این پژوهش طول مدت مرحله سوم زایمان از زمان تولد نوزاد تا خروج کامل جفت و پرده¬ها به وسیله ساعت بر اساس دقیقه توسط پژوهشگر و یا کمک پژوهشگرمحاسبه و در چک لیست ثبت می¬شود. کاردیوتوکوگرام غیرطبیعی تعریف نظری: بصورت افت زودرس، افت دیررس، افت متغیر و افت طولانی مدت ضربانات قلب جنین می¬باشد (2). تعریف عملی: در این پژوهش، با استفاده از دستگاه مانیتورینگ خارجی، ضربانات قلب جنین بررسی و بروز هرگونه تغییرات غیرطبیعی در ضربانات قلب جنین (مطابق تعریف فوق) در فرم ویژه ثبت خواهد شد. در ضمن اقدام لازم طبق نظر متخصص زنان انجام و تمام اقدامات ثبت خواهد شد. امتیاز آپگار تعریف نظری: مطابق سیستم امتیازدهی توصیف شده توسط دکتر ویرجینیا آپگار، هر یک از 5 ویژگی تعداد ضربان قلب، تلاش تنفسی، تون عضلانی، تحریک¬پذیری رفلکسی و رنگ مورد بررسی قرار می¬گیرند و به آن¬ها امتیاز صفر تا دو اختصاص داده می¬شود (2). تعریف عملی: در این پژوهش آپگار دقایق اول و پنجم بر اساس معیار فوق توسط پژوهشگر و یا کمک پژوهشگر بررسی و ثبت خواهد شد. هیدراتاسیون ناکافی تعریف عملی: در این پژوهش هیدراتاسیون ناکافی در حین لیبر با بررسی علائم زیر تعیین خواهد شد خشکی دهان و لب¬ها (در صورتی که داروهایی نظیر آتروپین که باعث خشکی دهان می¬شود، دریافت نکرده باشد)، تشنگی، سرگیجه یا ضعف (علیرغم فشارخون در محدوده نرمال) ، خشک و چسبنده شدن دهان که باعث می¬شود زن سخت صحبت کند و بلع مواد غذایی برایش دشوار باشد. این بررسی در فواصل یک ساعته صورت خواهد گرفت و اگر فرد هر ازاین موارد را داشته باشد، برای تشخیص کافی خواهد بود.(81). پرفشاری خون تعریف نظری: فشار خون بالا طبق تعریف به فشار سیستولیک بیش از 140 میلی متر جیوه و/یا فشار دیاستولیک بیش از 90 میلی متر جیوه گفته می¬شود (82). تعریف عملی: در این پژوهش نیز فشار خون بالا طبق تعریف به فشار سیستولیک بیش از 140 میلی متر جیوه و یا فشار دیاستولیک بیش از 90 میلی متر جیوه گفته خواهد شد. در صورتی که زن قبل از بارداری دارای فشارخون بالا باشد (طبق اظهار زن) به عنوان پرفشاری خون مزمن و در صورتی که در دوران حاملگی دچار پرفشاری خون شود (مطابق اظهار زن و بررسی بالینی) به عنوان پرفشاری خون دوران حاملگی اطلاق خواهد شد. مراقبت حمایتی در لیبر تعریف عملی: در این پژوهش منظور سوالات (17 تا 33) رضایت از زایمان پرسشنامه مک¬کی که در حیطه رضایت بیمار از توجهات و حمایت¬های کادر پزشکی و مامایی- پرستاری می¬باشد، خواهد بود. حداقل نمره17 (کمترین رضایتمندی) و حداکثر نمره 85 (بیشترین رضایتمندی) خواهد بود (72). اختلالات مایع آمنیون تعریف نظری: شاخص مایع آمنیوتیک (Amniotic fluid Index): حفره رحم به چهار بخش یا پاکت تقسیم می¬شود. بزرگترین پاکت عمودی در هر ربع به سانتیمتر اندازه گیری می¬شود و حجم کل با جمع کردن کردن چهار پاکت محاسبه می¬شود. در مجموع بیش از 24 سانتیمتر، پلی هیدرامنیوس و کمتر از 5 سانتیمتر الیگوهیدرآمنیوس تعریف می¬شود. روش عمیق¬ترین پاکت (Deep Pocket): عمیق¬ترین پاکت به صورت عمودی اندازه¬گیری می¬شود. با اندازه¬¬ی کمتر از 2 سانتیمتر الیگوهیدرآمنیوس و زمانی که بیش از 8 سانتیمتر است، پلی هیدرآمنیوس وجود دارد (83). تعریف عملی: در این پژوهش با توجه به آخرین سونوگرافی بیمار که در پرونده باشد، تعیین می¬گردد و در صورتی که سابقه سونوگرافی نداشته باشد در صورت شک به میزان غیرطبیعی مایع آمنیون، با استفاده از دستگاه سونوگرافی موجود در اتاق زایمان توسط متخصص زنان حجم مایع تعیین خواهد شد. نمایه توده بدنی (BMI) تعریف نظری: محدوده BMI به شرح زیر می¬باشد: کمتر از kg/m2 18.5 BMI≤ کم وزن و محدوده مجاز افزایش وزن 12.5 – 18 کیلوگرم. kg/m2 - 24.9-18.5 BMI= طبیعی و محدوده مجاز افزایش وزن 11.5-16 کیلوگرم. kg/m2 - 29.9-25 BMI= اضافه وزن و محدوده مجاز افزایش وزن 11.5-7 کیلوگرم. kg/m2 - 30BMI≥ چاق و محدوده مجاز افزایش وزن 5- 9کیلوگرم (84) . تعریف عملی: در این پژوهش بر اساس وزن مادر قبل و یا در سه ماهه اول بارداری (بر اساس پرونده بهداشتی مادر و یا در صورت عدم وجود پرونده از خود زن سوال خواهد شد) و اندازه¬گیری قد مادر با متر نواری بر اساس سانتیمتر BMI مادر محاسبه خواهد شد و با تعیین وزن مادر در هنگام بستری در اتاق زایمان با وزنه، میزان وزنگیری وی تعیین خواهد شد. کلاس آمادگی زایمان تعریف نظری: کلاس¬های آمادگی برای زایمان از نیمه دوم بارداری (هفته ۲۱) شروع می¬شود و طی ۸ جلسه ادامه می¬یابد. هر جلسه ۹۰ دقیقه است که شامل ۴۵ دقیقه مباحث تئوری و ۴۵ دقیقه ورزش¬های دوران بارداری، تکنیک¬های تنفسی صحیح، اصلاح وضعیت بدن، تن¬آرامی، ماساژ درمانی، نمایش فیلم¬های آموزشی و بازدید از محل زایشگاه است. در جلسات سوم و هشتم بهتر است علاوه بر همراه، همسر نیز حضور داشته باشد (85). تعریف عملی: در این پژوهش شرکت زن باردار در تمامی جلسات و یا حداقل 4 جلسه از کلاس¬های امادگی زایمان مد نظر می¬باشد. اضطراب تعریف نظری: اضطراب یک حالت نا خوشایند بصورت احساس تشویش، ناراحتی، هیجان، فشار روحی و وحشت است (86). تعریف عملی: برای ارزیابی اضطراب از پرسشنامه اشپیل برگر استفاده خواهد شد. پرسشنامه Spielberger state anxiety inventory (پرسشنامه اضطراب اشکار اشپیل برگر) حاوی 20 سوال کوتاه است، هر سوال دارای 4 گزینه است که به هر گزینه، امتیازی معادل 4-1 اختصاص می¬یابد. که در بدو ورود به مطالعه توسط خود زن و یا پژوهشگر تکمیل خواهد شد. تجارب زایمان تعریف نظری: تجارب زایمان به عنوان یک رویداد زندگی فردی تعریف می¬گردد که با فرایندهای فیزیولوژیکی و ذهنی- روانی مرتبط بوده و تحت تاثیر زمینه¬های اجتماعی، محیطی، سازمانی و سیاست¬ها قرار می¬گیرد (87). تعریف عملی: در این پژوهش جهت تبیین تجارب زایمانی از مصاحبه نیمه¬ساختارمند با زنانی که 1-۳ ماه از زایمان آنها گذشته باشد، استفاده خواهد شد. |
| ذینفعان نتایج طرح | ذینفعان این طرح تمام زنان زائویی می¬باشند که دچار مرحله اول لیبر طول¬کشیده هستند و با تشخیص به موقع و مدیریت مناسب می¬توان از مداخلات غیرضروری کاست. آگاهی از عوامل خطر احتمالی دیستوشی و مدیریت آن و آگاهی از تجربیات زنانی که زایمان طول¬کشیده داشته¬اند، برای پزشکان و ماماهای عامل زایمان که اداره و مدیریت زایمان را بر عهده دارند، مفید خواهد بود و با درک نمودن و توجه به نیازهای زنان با زایمان طول¬کشیده می¬توان تجربه خوشایندی از زایمان برای آنان فراهم کرد. همچنین برای سیاست¬گذاران سیستم سلامت مفید خواهد بود تا بتوانند با ارائه پروتوکل مناسب در نحوه اداره زایمان طول کشیده عواقب ناشی از آن را کاهش و سلامت مادر و کودک را ارتقا بخشیده و از این طریق بار مالی بر جامعه و سیستم سلامت نیز کاهش می¬یابد. |
اطلاعات مجری و همکاران
| نام و نامخانوادگی | سمت در طرح |
|---|---|
| سکینه محمد علیزاده چرندابی | استاد راهنمای اول (آموزشی ) |
| مژگان میرغفوروند | مشاور |
| فاطمه عباسعلیزاده | استاد راهنما دوم (آموزشی ) |
| ژیلا نهائی | دانشجوی مالک پایان نامه |
| هادی حسنخانی | همکار اصلی |
اطلاعات تفضیلی
| حوزه خبر | خبر |
|---|---|
| رسانه ها و مردم | عنوان خبر عوامل حین زایمان اصلی ترین عوامل مرتبط با زایمان طول کشیده و کاهش رضایتمندی از زایمان میباشند.متن خبر زایمان طول کشیده علاوه بر عوارض مادری و جنینی/نوزادی می-تواند منجر به نارضایتی زن از مراحل زایمان شود. عواملی که با افزایش فراوانی زایمان سخت و رضایت کم از زایمان ارتباط داشتند شامل: اضطراب متوسط تا شدید زن، تشنگی زن در طول زایمان، حمایت نشدن کافی از جانب ماما-پزشک، دریافت بیدردی با داروی رمی¬فنتانیل، شروع زایمان با دارو (القا)، درآمد کم خانوار، عدم شرکت در کلاس زایمان، قد زن کمتر از ۱۶۰ سانتیمتر بودند. |
| متخصصان و پژوهشگران | عنوان خبر عوامل حین زایمان مهمترین عوامل مرتبط با دیستوشی زایمانی و کاهش رضایتمندی از زایمان میباشند. کنترل این عوامل طی مطالعات مداخله ای ضروری میباشد.متن خبر کمک به پیشگیری و مدیریت مناسب دیستوشی زایمان و خوشایند سازی تجربه زایمان با تعیین عوامل پیشگویی-کننده دیستوشی زایمانی و رضایتمندی از زایمان (بخش کمی بر روی 700 زن همراه با روانسنجی مقیاس رضایت از زایمان) و تبیین تجارب زنان از لیبر طول¬کشیده (بخش کیفی).نسخه ایرانی مقیاس تجدید نظر شده رضایت از زایمان ابزاری روا و پایا، و قابل کاربرد حتی قبل از ترخیص زن از بیمارستان میباشد. پیشگویی کننده های افزایش خطر دیستوشی زایمانی شامل اضطراب شدید یا متوسط زن، کم آبی زن، عدم دریافت حمایت کافی از جانب ماما-پزشک، دریافت رمی فنتانیل، اینداکشن، درآمد کم خانوار، قد زن کمتر از ۱۶۰ سانتیمتر بودند. در مورد رضایت کم از زایمان علاوه بر موارد فوق، زایمان واژینال با اپیزیوتومی گسترش یافته، سزارین اورژانسی، خشونت جنسی، نخست¬زا بودن نیز جز عوامل پیشگویی کننده بودند. نتایج مطالعه کیفی نیز با مطالعه کمی همسو بود.
اغلب عوامل مشخص شده در این مطالعه، قابل مداخله و کنترل میباشند. با توجه به ماهیت مطالعات مداخله ای در زمینه امکان فراهم سازی شواهد سطح بالاتر، پیشنهاد میشود تاثیر تک به تک کنترل عوامل بر پیشگیری از دیستوشی و ارتقای رضایت از تجربه زایمانی در تحقیقات مداخله ای مورد بررسی |
| سیاستگذاران درمانی | عنوان خبر عوامل حین زایمان بیشترین ارتباط را با زایمان طول کشیده و کاهش رضایتمندی را داشتند. اغلب عوامل مشخص شده در این مطالعه، با مداخله مناسب قابل کنترل است.متن خبر ضرورت و هدف: کمک به پیشگیری و مدیریت مناسب دیستوشی زایمان و خوشایند¬سازی تجربه زایمان با تعیین عوامل پیشگویی-کننده دیستوشی زایمانی و رضایتمندی از زایمان (بخش کمی) و تبیین تجارب زنان از لیبر طول¬کشیده (بخش کیفی).
نتایج و پیشنهادات: با توجه به نتایج این مطالعه در زمینه روا و پایا، و قابل کاربرد بودن نسخه ایرانی مقیاس تجدید نظر شده رضایت از زایمان حتی قبل از ترخیص زن از بیمارستان، استفاده روتین از این مقیاس کوتاه پیشنهاد می¬شود. با توجه به قابل کنترل بودن اغلب پیشگویی¬کننده¬های افزایش خطر دیستوشی زایمانی و رضایت کم از زایمان مشخص شده در این مطالعه از جمله اضطراب زن، کم آبی زن، عدم دریافت حمایت کافی از جانب ماما-پزشک، دریافت رمی¬فنتانیل، اینداکشن، و زایمان واژینال با اپیزیوتومی گسترش یافته، سیاستگذاری مناسب برای کنترل این عوامل و نیز سیاستگذاری جهت افزایش شرکت زنان در کلاسهای آمادگی برای زایمان و جلب حمایت همسر و پیشگیری از خشونت خانوادگی ضروری بنظر می¬رسد. بهره¬گیری از رویکرد زن محور و Midwifery-led continuity of care می¬تواند در این زمینه بسیار کمک کننده باشد. |
| سیاستگذاران پژوهشی | عنوان خبر متن خبر |
| لینک (URL) مقاله انگلیسی مرتبط منتشر شده 1 |
