تاثیر سلنیوم وریدی در استرس اکسیداتیو بیماران با سندرم زجر تنفسی حاد بستری در بخش مراقبت های ویژه
The effect of intravenous selenium on oxidative stress in ARDS patients in intensive care units
مجریان: عطا محمودپور
خلاصه روش اجرا: بیماران به طور تصادفی به دو گروه تقسیم خواهند شد. تصادفی سازی ( randomization) بر اساس نرم افزار GravOtron 2.0 انجام خواهد شد. (http://3d2f.com/programs/28-211-gravotron-download.shtml) تمام بیماران تحت تهویه مکانیکی با استراتژی lung protective قرار خواهند گرفت. بیماران با حجم جاری 6cc/kg ، RR در حدی که Pco2 قابل قبول ایجاد شود ( 55<Pao2<80) ونتیله خواهند شد. ( حداکثر RR: 35) PEEP و Fio2 بیماران بر حسب جدول تنظیم خواهد شد. در صورت فشار پلاتوی بیش از 30 سانتی مترآب، حجم جاری 1cc/kg کاسته خواهد شد. در صورت وجود اسیدوز تنفسی RR بیماران افزایش خاهد یافت. همچنین در صورت فشار پلاتوی زیر 20 و حجم جاری کمتر از 6cc/kg، 1cc/kg به حجم جاری اضافه خواهد شد. برای بیماران طی مطالعه 1.5 mg/kg/d انفوزیون یک ساعته متیل پردنیزولون انجام خواهد شد و تمامی بیماران تحت سدیشن میدازولام/فنتانیل خواهند بود ( بر حسب شرایط و با هدف -1<Ross<0) در صورت آژیتاسیون یا هیپوکسی شدید و عدم امکان تغییر در سایر پارامترها، برای بیماران انفوزیون سیس آتراکوریوم انجام خواهد شد ( 15mg/IV stat و سپس 3-7mg/h ) . تمام بیماران تحت گاواژ با محلول فورتمیل ) 1cc/kg) به میزان 25kcal/kg خواهند شد. در صورت عدم تحمل تغذیه پارنترال مکمل برای بیماران انجام خواهد شد. بیماران گروه A در روز اول 4mg سلناز وریدی ( ساخت کمپانی Biosyn آلمان) دریافت خواهند کرد. سپس به مدت سه روز 1mg/12h و پس از آن تا ده روز 1 mg/d دریافت خواهند کرد. از تمام بیماران در روزهای صفر، چهار و دهم نمونه خونی جهت ارزیابی وضعیت آنتی اکسیدان بدن اخذ خواهد شد. نمونه خون بیماران در سانتریفوژ به مدت 15 دقیقه با سرعت 30000/min سانتریفوژ شده پس از جدا کردن پلاسما نمونه با استفاده از میکرو پیپت داخل میکروتیوب ریخته شده و در یخچال deep freez -80 تا زمان خواندن نمونه قرار خواهد گرفت. استرس اکسیداتیو با استفاده از کیت های TRAPو FRAP گلوتاتیون پراکسیداز ارزیابی خواهند شد. از تمامی بیماران مشخصات دموگرافیک ، مدت زمان تهویه مکانیکی، طول بستری در ICU مدت دریافت وازوپرسور، فشار پلاتو، اندکس های مکانیکی،PH ، Pco2، SOFA ، علت بستری در آی سی یو، مورتالیته، اسید اوریک (BAL) و دریافت مایعات ثبت خواهد شد. اسید اوریک BAL توسط uric acid assay kit (100 تایی) به صورت Quantitative پس از ذخیره شدن در دمای -20-40و سپس در زمان لازم تمامی کیتها در عرض 40 دقیقه خوانده خواهند شد. روش تشخیص fluorometric (at Ex/Em=5553335/587nm) حجم خاصی برای BAL sample اسید اوریک توصیه نمی شود چون به طور کامل بر پایه کیفیت و غلظت نمونه می باشد. همچنین توصیه می شود در زمان خواندن نمونه از دمای سرد اجتناب شود. در صورت مشاهده عوارضی مانند تهوع- استفراغ- تحریک پذیری و تغییرات ناخن تمامی عوارض درج خواهد شد.
اطلاعات کلی طرح 
| مرحله جاری طرح | خاتمه قرارداد و اجرا |
| کد طرح | 59236 |
| عنوان فارسی طرح | تاثیر سلنیوم وریدی در استرس اکسیداتیو بیماران با سندرم زجر تنفسی حاد بستری در بخش مراقبت های ویژه |
| عنوان لاتین طرح | The effect of intravenous selenium on oxidative stress in ARDS patients in intensive care units |
| نوع طرح | طرح تحقیقاتی |
| اولویت طرح | --- غیر اولویت دار (جزو اولویت های دانشگاه نمی باشد) |
| نوع مطالعه | کارآزمایی بالینی (Clinical Trial) |
| تحقیق در نظام سلامت | بلی |
| آیا طرح پایاننامه دانشجویی است؟ | خير |
| مقطع پایان نامه | دکتری فوق تخصصی بالینی |
| مدت اجرا - ماه | 21 |
| نوآوری و ضرورت انجام تحقیق | سندرم زجر تنفسی حاد (ARDS) یک سندرم بالینی با علل زمینه ای متغیر است. مشخصه این سندروم شروع ناگهانی، اختلال در تبادل گاز ، کاهش کمپلیانس ریه و ادم ریوی غیر هیدرواستاتیک است. نشانه اصلی در پاتوفیزیولوژی این رویداد حاد، افزایش نفوذپذیری مویرگی ریوی است(1). اگر چه مکانیسم آسیب بافت هنوز به طور کامل مشخص نشده است، شواهدی مبنی بر آسیب اکسیداتیو توسط گونه های اکسیژن فعال (ROS) وجود دارد. این فرضیه توسط یافته های متعددی پشتیبانی شده است از جمله: ردیابی پراکسید هیدروژن در هوای تنفسی بیماران ARDS و یافته شدن میلوپراکسیداز و اکسید آلفا یک آنتی تریپسین در مایع BAL. علاوه بر این، پیشتر در بیماران بدحال و نیز بیماران مبتلا به سپسیس و در معرض خطر ARDS افزایش پراکسیداسیون لیپیدی پلاسما گزارش شده است(2). ROS های مهم بیولوژیکی عبارتند از: آنیون رادیکال سوپراکسید (O2-)، پراکسید هیدروژن (H2O2)، رادیکال هیدروکسیل (OH-)، و اسیدهای هیپوکلریک مانند HOCl. نیتروژن واکنشی که مشتقات اکسید نیتریک (NO) هستند از جمله پراکسی نیترات (-(ONOO نیز در اکسیداسیون (نیتراسیون) پروتئین ها و چربی ها نقش دارند. گونه های واکنشی اکسیژن و نیتروژن با مکانیسم های مختلف می تواند به آسیب سلولی منجر شود از جمله: آسیب مستقیم به DNA ناشی از گسست رشته ای و جهش های نقطه ای، پراکسیداسیون لیپیدی با تشکیل مولکول های وازواکتیو و پیش التهابی مانند ترومبوکسان، اکسیداسیون پروتئین ها (در درجه اول در گروه سولفیدریل) که فعالیت پروتئین را تغییر می دهد و منجر به آزادسازی پروتئازها و غیر فعال سازی آنزیم های آنتی اکسیدان و آنتی پروتئاز و در نهایت تغییر فاکتورهای رونویسی مانند فعال کننده پروتئین-1 و فاکتور هسته ایB κ-((NFکه منجر به بیان افزایش یافته از ژن های پیش التهابی می شود(3). ARDS در کل یک بیماری کمپلکس با علل هتروژن است که با یک الگوی قابل تشخیص از آسیب ها و التهاب حاد در ریه مشخص می شود. با توجه به اینکه استرس اکسیداتیو در این بیماری کاملا فعال می باشد یکی از مکانیسم هایی که در درمان این سندرم مطرح است درمانهای آنتی اکسیدان می باشد(4). با توجه به اینکه اختلال در تعادل اکسیدان و آنتی اکسیدان نقش مهمی در پیدایش بیماری های التهابی، مانند آسیب حاد ریه (ALI) یا سندرم زجر تنفسی حاد (ARDS) دارد، مکمل های آنتی اکسیدان ممکن است سبب طولانی شدن فاز اولیه یا مهار فاز انتشار گونه های اکسیژن واکنشی (ROS) و نیتروژن واکنشی (RNS) شود (5). داروهای متفاوتی برای درمان استرس اکسیداتیو در ARDS مطرح شده است ولی تا کنون مطالعه ای در مورد تاثیر سلنیوم وریدی بر روی فاکتورهای استرس اکسیداتیو در بیماران ARDS انجام نشده است. سلنیوم یک trace element با نقش ساختمانی و آنزیمی مهم در بدن می باشد. سلنیوم نقش مهمی در حفاظت از پراکسیداسیون لیپیدی ، تنظیم فعالیت سلول های T و پاسخ التهابی و نیز کمک به سوخت و ساز هورمون تیروئید بازی می کند(6). سلنیوم پلاسما به طور عمده با سه پروتئین مرتبط است: سلنوپروتئین P، که بیش از 50٪ سلنیوم پلاسما را شامل می شود، گلوتاتیون پراکسیداز و آلبومین، که به ترتیب حدود 20 تا 40 درصد و 9 درصد از سلنیوم پلاسما را شامل می شود. غلظت پلاسما نشان دهنده بخش بسیار اندکی از سلنیوم بدن است و تنها 2/0 میلی گرم از 20 تا 40 میلی گرم سلنیوم تمام بدن در پلاسما وجود دارد(6). سطوح پلاسمایی سلنیوم در بیمار بدحال به خاطر نقص مزمن ، کاهش جذب مواد غذایی و افزایش دفع ، کاهش می یابد(7) و این کاهش سلنیوم در فاز پاسخ حاد در حیوانات و نیز کارآزمایی های بالینی توضیح داده شده است(6). مطالعات زیادی نشان داده اند که میزان سلنیوم در بیماران بدحال بستری در ICU کاهش یافته و درجه نارسایی ارگان از علل مهم این کاهش است(6-9). همچنین غلظت سلنیوم به صورت معکوس در ارتباط با APACHE score و SOFA خواهد بود(9). مطالعات مربوط به کینتیک سلنیوم در بیماران بدحال نشان میدهد که اهمیت سطح پلاسمایی سلنیوم به طور معکوس با درجه استرس اکسیداتیو مرتبط بوده، احتمالا با مورتالیته نیز در ارتباط است(8). بیماران دچار سپسیس شدید و SIRS بیشترین کاهش سطح سلنیوم را دارند که منجر به افزایش مورتالیته در آنها می شود(9). با توجه به اینکه سطح پلاسمایی پایین دلیل کمبود سلنیوم نیست بنابراین سطح سلنیوم با فعالیت پروتینی آن ( گلوتاتیون پراکسیداز) اندازه گیری می شود. به همین دلیل نقص و کمبود در سلنیوم در بیماران بدحال همراه با افزایش استرس اکسیداتیو خواهد بود(6و9). در بیماران بدحال استرس اکسیداتیو و آسیب اندوتلیوم افزایش می یابد(3). تولید مواد اکسیداتیو به طور نرمال توسط سیستم های انتی اکسیدان که تنظیم Redox نامیده می شود تحت کنترل می باشد(11). زمانیکه سیستم آنتی اکسیدان توسط تولید زیاد گونه های فعال اکسیژن و رادیکال های آزاد یا توسط کاهش تولید آنتی اکسیدان ها و تخریب جاذب ها دچار نقص شود افزایش استرس اکسیداتیو روی می دهد که موجب تشدید بیماری می شود(3و4و11). سلنیوم استرس اکسیداتیو را به طور عمده از طریق فعالیت گلوتاتیون پراکسیداز ( مهار آنزیم آنتی اکسیدان) مهار می کند(8). در بیماران بدحال نیاز به سلنیوم افزایش یافته در نتیجه فعالیت گلوتاتیون پراکسیداز به دلیل ناهمخوانی ( mismatch) عرضه و تقاضا کاهش می یابد(8). در سال 1997 Zimmermann و همکاران برای نخستین بار سلنیوم را در بیمارانی با SIRS و نارسایی چند ارگان و َAPACHE > 15 با دوز 1000 میکروگرم ارزیابی کردند و نشان دادند که سلنیوم سبب بهبود میزان مرگ و میر از 40 درصد به 15 درصد شد(12). در همان زمان Angstrwurm و همکاران در مطالعه ای روی بیماران دچار سپسیس و APACHE > 15 نشان دادند که تجویز سلنیوم سبب نرمال شدن سطح آن در سه روز می شود و در نتیجه بهبود نامحسوسی در مورتالیته بیماران ایجاد می شود(13). در سال 1999 Metnitz وهمکارانش در مطالعه ای توصیفی به این نتیجه رسیدند که سیستم آنتی اکسیدانی در بیماران مبتلا به ARDS به شدت تحت تاثیر قرار می گیرد و سطح پلاسمایی توکوفرول، آسکوربات، بتاکاروتن و سلنیوم کاهش می یابد. Metnitz چنین بیان کرد که جایگزینی معمول ریزمغذی ها با توجه به میزان نیاز روزانه در این بیماران برای تسریع بهبودی و کاهش مورتالیته توصیه می شود(2). در تحقیق دیگر که در بیماران بدحال سپتیک با APACHEш > 70 صورت گرفت نشان داد ه شدکه تجویز 1000 میکروگرم به مدت 2 هفته سبب کاهش مشخص در مورتالیته بیماران دارای نارسایی 3 ارگان شد(2). مطالعات متعددی در مورد تجویز سلنیوم در بیماران بدحال انجام شد که نشان دهنده کاهش مشخص در طول مدت بستری در بخش مراقبت های ویژه و بیمارستان شده اما مورتالیته را کاهش نداده است(2)(10-13). Roland Gartner و همکارانش در سال 2001 در آلمان در یک مطالعه مروری بر روی مطالعات کارآزمایی بالینی بیان کرد که به نظر می رسد مصرف سلنیوم در بیماران مبتلا به SIRS، سپسیس و آسیب شدید پیامد بیماری را بهبود می بخشد ، با این حال، آزمایش های بالینی آینده نگر با قدرت آماری کافی برای اثبات اثر سلنیوم ضروری است(14). نتیجه یک متاآنالیز در سال 2011 نشان داد که افزودن سلنیوم سبب کاهش مشخص در مورتالیته بیماران بدحال نمی شود(15) اما یک مطالعه مربوط به Cochrane database در سال 2008 نشان داد که افزودن سلنیوم در بیماران بدحال سبب بهبود مورتالیته می شود(16). لیکن همچنان نیاز به مطالعات بیشتر در این زمینه برای رسیدن به پاسخی قطعی تر احساس می شود. با این حال ، در یک مطالعه تجزیه و تحلیل گذشته نگر که در سال 2014 در آلمان انجام شد گروه بزرگی از بیماران بستری در ICU جراحی مورد بررسی قرار گرفتند که در انها به دنبال سپسیس شدید، از مکمل سلنیوم در قالب سلنیت سدیم استفاده کرده بودند . آنالیز ها حاکی از آن بود که تجویز سلنیت سدیم هیچ تاثیری در میزان مرگ و میر در این بیماران نداشته است(17). با توجه به اختلافات موجود بر روی اثربخشی یا عدم سودمندی سلنیوم در بیماران بدحال بستری در بخش مراقبت های ویژه و نیز با توجه به اینکه تاکنون مطالعه ای بر روی اثر بخشی سلنیوم وریدی در بیماران مبتلا به زجر تنفسی انجام نشده است بر آن شدیم تا با طراحی مطالعه ای، تاثیر سلنیوم وریدی در استرس اکسیداتیو بیماران با سندرم زجر تنفسی حاد بستری در بخش مراقبت های ویژه بررسی کنیم. |
| اهداف اختصاصی |
تعیین اثر سلنیوم بر کوتاه شدن مدت زمان تهویه مکانیکی در بیماران با سندرم زجر تنفسی حاد بستری در بخش مراقبت های ویژه -تعیین اثر سلنیوم بر طول مدت بستری در بیماران با سندرم زجر تنفسی حاد بستری در بخش مراقبت های ویژه -تعیین اثر سلنیوم بر قطع وازوپرسور در بیماران با سندرم زجر تنفسی حاد بستری در بخش مراقبت های ویژه -تعیین اثر سلنیوم بر مورتالیته در بیماران با سندرم زجر تنفسی حاد بستری در بخش مراقبت های ویژه |
| چکیده انگلیسی طرح | The effect of intravenous selenium on oxidative stress in ARDS patients in intensive care units |
| کلمات کلیدی | ARDS :سندرم زجر تنفسی حاد(7) SOFA score : Sequential Organ Failure Assessment روشی ساده وموثر برای توصیف نارسایی یا اختلال عملکرد ارگانها دربیماران بدحال بحرانی است که در جدول ضمیمه پروپوزال اجزای آن ذکر شده است (18) :ROS گونه های اکسیژن فعال(2) BAL : برونکوآلوئولار لاواژ(19) |
| ذینفعان نتایج طرح | بیماران بستری در ICU |
اطلاعات مجری و همکاران
| نام و نامخانوادگی | سمت در طرح |
|---|---|
| عطا محمودپور | مجری اول (اصلی-هیات علمی) |
| کامران شادور | همکار اصلی |
| سروین سنایی اسکویی | همکار اصلی |
| هادی همیشه کار | همکار اصلی |
| زهره استادی | همکار اصلی |
اطلاعات تفضیلی
| حوزه خبر | خبر |
|---|---|
| رسانه ها و مردم | عنوان خبر کاهش آسیب ناشی از مواد اکسیداتیو در بدن بیماران بدحال با استفاده از مکمل سلنیوممتن خبر استفاده از مکمل سلنیوم می تواند باعث کاهش آسیب ناشی از مواد اکسیداتیو در بدن بیماران بدحال شود ولی این مکمل سبب کاهش معنی دار مرگ و میر در بیماران با آسیب حاد ریوی نمی شود ولی شواهد مطالعه نشان داده که اثرات مطلوبی در این بیماران ایجاد نموده است .
استفاده از مکمل سلنیوم می تواند باعث کاهش آسیب ناشی از مواد اکسیداتیو در بدن بیماران بدحال شود ولی این مکمل سبب کاهش معنی دار مرگ و میر در بیماران با آسیب حاد ریوی نمی شود ولی شواهد مطالعه نشان داده که اثرات مطلوبی در این بیماران ایجاد نموده است . |
| متخصصان و پژوهشگران | عنوان خبر سلنیوم وریدی می تواندسبب کاهش موربیدیتی در بیماران با ARDS شودمتن خبر سلنیوم وریدی می تواند با استفاده از اثرات آنتی انفلاماتوری و آنتی اکسیدانی خود سبب کاهش موربیدیتی در بیماران با ARDS شود ولی سبب کاهش معنی داری بر روی مورتالیته بیماران با ARDS نمی شود . اگرچه بر روی تعداد روز های بستری در ICUو روزهای تحت تهویه مکانیکی تاثیر مطلوبی داشته است . |
| سیاستگذاران درمانی | عنوان خبر توسعه روش های بهداشتی ، تشخیصی جهت پیشگیری از ایجاد آسیب های حاد ریوی در بیماران بدحال و بهبود استانداردهای درمانی جهت درمان این بیماران و همچنین حمایت از پرسنل پزشکی از نظر تدوین پروتکل ها و استانداردهای درمانی ، تجهیزات و خدمات پزشکیمتن خبر توسعه روش های بهداشتی ، تشخیصی جهت پیشگیری از ایجاد آسیب های حاد ریوی در بیماران بدحال و بهبود استانداردهای درمانی جهت درمان این بیماران و همچنین حمایت از پرسنل پزشکی از نظر تدوین پروتکل ها و استانداردهای درمانی ، تجهیزات و خدمات پزشکی |
| سیاستگذاران پژوهشی | عنوان خبر طراحی و ساخت داروهایی با خواص ضد التهابی و آنتی اکسیدان با دوز مناسب و با محدود ایمنی بالا جهت استفاده در بیماران با آسیب حاد ریویمتن خبر طراحی و ساخت داروهایی با خواص ضد التهابی و آنتی اکسیدان با دوز مناسب و با محدود ایمنی بالا جهت استفاده در بیماران با آسیب حاد ریوی .حمایت از پژوهش های انسانی و حیوانی در جهت تشخیص و درمان بیماری های ریوی با در نظر گرفتن مسایل اخلاقی و علمی |
| لینک (URL) مقاله انگلیسی مرتبط منتشر شده 1 |
